Formulaire de commandes CONTREPARTIES MIIMOSA
RETRAIT LE VENDREDI 13 SEPT 2024
Ce formulaire est destiné aux donateurs de notre campagne de financement participative MIIMOSA. Seules les personnes ayant participé à la campagne doivent remplir ce formulaire :)
Les contreparties ne pourront pas être remises si vous n'avez pas rempli ce formulaire au préalable.
Vous pouvez récupérer vos contreparties en plusieurs fois si vous le souhaitez. Il vous suffit d'indiquer le poids que vous souhaitez lors de votre venue, et de notre côté nous tenons "l'inventaire" de ce qu'il vous rester à récupérer les prochaines fois.
RAPPEL DES CONTREPARTIES:
Vous avez donné 30€:
- 1kg de pain au choix + 1 assortiment de 250g de biscuits en vrac (sucrés ou salés).
Vous avez donné 50€:
- 1,5kg de pain au choix + 1 assortiment de 400g de biscuits en vrac (sucré ou salé) + 1 brioche 100% levain (~400g) + 1 pochon en coton bio pour conserver votre pain.
Vous avez donné 75€:
- 2kg de pain au choix + 1 assortiment de 600g de biscuits en vrac (sucré ou salé) + 2 brioches 100% levain (~800g total) + 1 pain de mie 100% levain (~600g) + 1 pochon en coton bio pour conserver votre pain.
Vous avez donné 110€:
- 3kg de pain au choix + 3 brioches 100% levain (~1,2kg total) + 1 pain de mie 100% levain (~600g) + 1 assortiment de 1kg de biscuits en vrac (sucré ou salé) + 1 pochon en coton bio pour conserver votre pain.
Vous avez donné 150€:
- 3kg de pain au choix + 3 brioches 100% levain (~1,2kg total) + 1 pain de mie 100% levain (~600g) + 1 assortiment de 1kg de biscuits en vrac (sucré ou salé) + 1 pochon en coton bio pour conserver votre pain + 1 couteau à pain
Vous avez donné 500€:
- 10kg de pain au choix + 4 brioches au levain (~1,6kg total) + 2 pains de mie 100% levain (~1,2kg total) + 1 assortiment de 3kg de biscuits en vrac (sucré ou salé) + 2 pochons en coton bio personnalisé pour conserver votre pain + 1 couteau pain + 1 tablier de cuisine fabriqué en France.
Prénom / Nom
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Prénom
Nom de famille
Numéro de téléphone portable (OBLIGATOIRE)
*
Merci de saisir un numéro de téléphone portable valide.
Email (le même que celui renseigné sur MIIMOSA)
*
exemple@exemple.com
Lieu de retrait de votre commande:
*
Please Select
Chauray (63, rue des combes)
Niort (188, avenue de la rochelle)
Le Rustique (pain de campagne) - FORMAT BOULE
Quantité
Taille souhaitée
Rustique BOULE
0
1
2
3
0
Petit (entre 500g et 600g)
Moyen (entre 700g et 1kg)
Grand (entre 1,2kg et 1,4kg)
Le Rustique (pain de campagne) - FORMAT MOULÉ
Quantité
Poids souhaité (exemple: 2 x 500g)
Rustique MOULÉ
0
1
2
3
0
~ 300g
~ 500g (1/4 de barre)
~ 1000g (1/2 barre)
~ 1500g (3/4 de barre)
~ 2000g (barre entière)
Le Gaulois (pain de campagne graines) - FORMAT BOULE
Quantité
Taille souhaitée
Gaulois BOULE
0
1
2
0
Petit (entre 500g et 600g)
Moyen (entre 700g et 1kg)
Grand (entre 1,2kg et 1,4kg)
Le Gaulois (pain de campagne graines) - FORMAT MOULÉ
Quantité
Poids souhaité (exemple: 2 x 500g)
Gaulois MOULÉ
0
1
2
3
0
~ 300g
~ 500g (1/4 de barre)
~ 1000g (1/2 barre)
~ 1500g (3/4 de barre)
~ 2000g (barre entière)
Le Complet - FORMAT MOULÉ
Quantité
Poids souhaité (exemple: 2 x 500g)
Complet MOULÉ
0
1
2
3
0
~ 300g
~ 500g (1/4 de barre)
~ 1000g (1/2 barre)
~ 1500g (3/4 de barre)
~ 2000g (barre entière)
Le Sportif (Noisettes, Abricots, Raisins) - FORMAT MOULÉ
Quantité
Poids souhaité (exemple: 1 x 800g)
Sportif MOULÉ
0
1
2
3
0
~ 300g
~ 500g (1/4 de barre)
~ 1000g (1/2 barre)
~ 1500g (3/4 de barre)
~ 2000g (barre entière)
Le Noix - FORMAT MOULÉ
Quantité
Poids souhaité (exemple: 1 x 800g)
Noix MOULÉ
0
1
2
3
0
~ 300g
~ 500g (1/4 de barre)
~ 1000g (1/2 barre)
~ 1500g (3/4 de barre)
~ 2000g (barre entière)
Le Pain des Sauniers (Nordique) - FORMAT MOULÉ
Quantité
Poids souhaité (exemple: 1 x 800g)
Pain des Sauniers MOULÉ
0
1
2
3
0
~ 300g
~ 500g (1/4 de barre)
~ 1000g (1/2 barre)
~ 1500g (3/4 de barre)
~ 2000g (barre entière)
Le Petit-Epeautre / Engrain - FORMAT MOULÉ
Quantité
Poids souhaité (exemple: 1 x 800g)
Engrain MOULÉ
0
1
2
3
0
~ 300g
~ 500g (1/4 de barre)
~ 1000g (1/2 barre)
~ 1500g (3/4 de barre)
~ 2000g (barre entière)
Le Paulette (blés anciens) - FORMAT BOULE / PAVÉ
Quantité
Poids disponibles
Paulette BOULE / PAVÉ
0
1
2
3
0
500g (demi boule ou 1/4 pavé)
1kg (boule entière ou demi pavé)
1,5kg
2kg (pavé entier)
Le Paulette (blés anciens)- FORMAT MOULÉ
Quantité
Poids souhaité (exemple: 1 x 800g)
Paulette MOULÉ
0
1
2
3
0
~ 300g
~ 500g (1/4 de barre)
~ 1000g (1/2 barre)
~ 1500g (3/4 de barre)
~ 2000g (barre entière)
Brioche au levain - FORMAT MOULÉ
Quantité
Poids souhaité (ex: 2 x 600g)
Nature (21€ / kg)
0
1
2
3
4
0
~ 300g (format à la coupe, 1/4 de barre)
~ 400g (format petite moulée, Nature uniquement)
~ 600g (format à la coupe, 1/2 barre)
~ 900g (format à la coupe, 3/4 de barre)
~ 1200g (barre entière)
Pépites de chocolat (22€ / kg)
0
1
2
3
4
0
~ 300g (format à la coupe, 1/4 de barre)
~ 400g (format petite moulée, Nature uniquement)
~ 600g (format à la coupe, 1/2 barre)
~ 900g (format à la coupe, 3/4 de barre)
~ 1200g (barre entière)
Crackers aux graines
Quantité
Fromage (sachet d'environ 100g)
0
1 (soit 100g environ)
2 (soit 200g environ)
3 (soit 300g environ)
4 (soit 400g environ)
5 (soit 500g environ)
6 (soit 600g environ)
7 (soit 700g environ)
8 (soit 800g environ)
Curry (sachet d'environ 100g)
0
1 (soit 100g environ)
2 (soit 200g environ)
3 (soit 300g environ)
4 (soit 400g environ)
5 (soit 500g environ)
6 (soit 600g environ)
7 (soit 700g environ)
8 (soit 800g environ)
Paprika fumé (sachet d'environ 100g)
0
1 (soit 100g environ)
2 (soit 200g environ)
3 (soit 300g environ)
4 (soit 400g environ)
5 (soit 500g environ)
6 (soit 600g environ)
7 (soit 700g environ)
8 (soit 800g environ)
Assortiment des 3 parfums (sachet d'environ 100g)
0
1 (soit 100g environ)
2 (soit 200g environ)
3 (soit 300g environ)
4 (soit 400g environ)
5 (soit 500g environ)
6 (soit 600g environ)
7 (soit 700g environ)
8 (soit 800g environ)
Biscuiterie
Quantité
100g de Digestives Nature (environ 3 biscuits)
0
1 - ( soit 100g environ)
2 - (soit 200g environ)
3 - (soit 300g environ)
4 - (soit 400g environ)
5 - (soit 500g environ)
6 - (soit 600g environ)
100g de Digestives Chocolat (environ 3 biscuits)
0
1 - ( soit 100g environ)
2 - (soit 200g environ)
3 - (soit 300g environ)
4 - (soit 400g environ)
5 - (soit 500g environ)
6 - (soit 600g environ)
100g de Croquants noisettes (environ 4 biscuits)
0
1 - ( soit 100g environ)
2 - (soit 200g environ)
3 - (soit 300g environ)
4 - (soit 400g environ)
5 - (soit 500g environ)
6 - (soit 600g environ)
100g de Granola amandes & chocolat
0
1 - ( soit 100g environ)
2 - (soit 200g environ)
3 - (soit 300g environ)
4 - (soit 400g environ)
5 - (soit 500g environ)
6 - (soit 600g environ)
100g de sablés cannelle / sucre complet
0
1 - ( soit 100g environ)
2 - (soit 200g environ)
3 - (soit 300g environ)
4 - (soit 400g environ)
5 - (soit 500g environ)
6 - (soit 600g environ)
Couteau à pain
Quantité
Couteau à pain
0
1
Pochon en coton bio
Quantité
Pochon en coton bio
0
1
2
Avez-vous une remarque, quelque chose à rajouter? (ex: préciser un poids souhaité de pain, préciser une cuisson, etc.)
MERCI BEAUCOUP POUR VOTRE SOUTIEN :)
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