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Allgemeine Gesundheitsfragen
1. Tragen Sie eine Brille?*

JaNein
Wenn ja, was für eine Brille?*

FernbrilleLesebrilleGleitsichtbrillenicht bekannt
Wünschen Sie ein neues Brillenrezept?*

JaNein
Bitte bringen Sie Ihre Brille mit.
2. Tragen Sie Kontaktlinsen?*

JaNein
Wenn ja, welche Art von Linsen?*

Harte LinsenWeiche LinsenBin mir nicht sicher
Wünschen Sie neue Kontaktlinsen?*

JaNein
Wenn Sie Kontaktlinsen tragen, bitte 24 Stunden vor Ihrem Termin, die Kontaktlinsen herausnehmen. Dies ermöglicht dem Arzt eine genauere Augenkontrolle.
3. Ist Ihnen eine Katarakt-Erkrankung (Grauer Star) bekannt?*

JaNein
Wenn ja, wurden Sie schon behandelt?*

JaNein
Optional: Wer hat es diagnostiziert? Und Wann? Welche Medikamente, Augentropfen wurden verabreicht?
4. Ist Ihnen eine Glaukom-Erkrankung (Grüner Star) bekannt?*

JaNein
Wenn ja, wurden Sie schon behandelt?*

JaNein
Optional: Wer hat es diagnostiziert? Und Wann? Welche Medikamente, Augentropfen wurden verabreicht?
5. Ist Ihnen eine Makula-Degeneration (AMD) bekannt?*

JaNein
Wenn ja, wurden Sie schon behandelt?*

JaNein
Optional: Wer hat es diagnostiziert? Und Wann? Welche Medikamente, Augentropfen wurden verabreicht?
6. Haben Sie schon eine Augenoperationen gehabt?*

JaNein
Wenn ja, an welchem Auge?*

Rechtes AugeLinkes Auge
Optional: Wer hat sie behandelt? Welche Art von OP? Wann war die OP?
7. Haben Sie sich schon mal am Auge verletzt?*

JaNein
Wenn ja, an welchem Auge?*

Rechtes AugeLinkes Auge
Optional: Wer hat Sie behandelt? Wann ist es passiert?
8. Sind Ihnen familiäre Augenerkrankungen bekannt? (bei Eltern oder Geschwistern)*

JaNeinweiss ich nicht
Wenn ja, welche Augenkrankheit und bei welchem Familienmitglied?
9. Haben oder hatten Sie eine der folgenden Erkrankungen?*

NEINSchilddrüsenerkrankungDiabetes Typ IDiabetes Typ IIHIVHepatitis/LebererkrankungMultiple SkleroseThromboseHerzrhythmusstörungHerzinfarkt/SchlaganfallKopfschmerzen/MigräneBluthochdruckKrebserkrankungAndere Erkrankungen
Welche Art von Krebs?
10. Leiden Sie unter Allergien?*

JaNein
Wenn ja, welche?
11. Nehmen Sie Blutverdünnung ein?*

JaNein
Wenn ja, welche?
12. Nehmen Sie dauerhafte Medikamente ein?*

JaNein
Wenn ja, welche?
13. Haben Sie noch weitere Fragen auf die wir gemeinsam eingehen können?
Mit dem Absenden dieses Formulars bestätige ich:

1. dass alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen korrekt und vollständig sind.

2. dass mein Arzt berechtigt ist, medizinische Unterlagen über mich anzufordern und medizinische Ergebnisse an den weiterbehandelnden Arzt zu übermitteln.

3. dass das Absenden dieses Formulars als digitale Unterschrift gilt, mit der ich die Richtigkeit meiner Angaben bestätige.
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Die HEAL Augenpraxis hält sich an das Datenschutzreglement, welches ab dem 1. September 2023 in Kraft getreten ist (Act: 321 StGB).

Schweizer Datenschutzgesetz
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Bitte bringen Sie Ihre Brille mit.

Wenn Sie Kontaktlinsen tragen, bitte 24 Stunden vor Ihrem Termin, die Kontaktlinsen herausnehmen. Dies ermöglicht dem Arzt eine genauere Augenkontrolle.