Mit dem Absenden dieses Formulars bestätige ich:
1. dass alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen korrekt und vollständig sind.
2. dass mein Arzt berechtigt ist, medizinische Unterlagen über mich anzufordern und medizinische Ergebnisse an den weiterbehandelnden Arzt zu übermitteln.
3. dass das Absenden dieses Formulars als digitale Unterschrift gilt, mit der ich die Richtigkeit meiner Angaben bestätige.