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  • Allgemeine Gesundheitsfragen

  • 1. Tragen Sie eine Brille?*
  • Wenn ja, was für eine Brille?*
  • Wünschen Sie ein neues Brillenrezept?*

  • Wenn Sie ein neues Brillenrezept wünschen, bitten wir Sie uns telefonisch oder per email zu kontaktieren. Wir vereinbaren Zeitnah einen Termin. Tel: 041 711 70 56 oder Email: info@augenarztzug.ch.

  • 2. Tragen Sie Kontaktlinsen?*
  • Wenn ja, welche Art von Linsen?*
  • Wünschen Sie neue Kontaktlinsen?*

  • Wenn Sie Kontaktlinsen tragen, bitten wir Sie uns telefonisch oder per Email zu kontaktieren. Wir vereinbaren Zeitnah einen Termin. Tel: 041 711 70 56 oder Email: info@augenarztzug.ch.

  • 3. Ist Ihnen eine Katarakt-Erkrankung (Grauer Star) bekannt?*
  • Wenn ja, wurden Sie schon behandelt?*
  • 4. Ist Ihnen eine Glaukom-Erkrankung (Grüner Star) bekannt?*
  • Wenn ja, wurden Sie schon behandelt?*
  • 5. Ist Ihnen eine Makula-Degeneration (AMD) bekannt?*
  • Wenn ja, wurden Sie schon behandelt?*
  • 6. Haben Sie schon eine Augenoperationen gehabt?*
  • Wenn ja, an welchem Auge?*
  • 7. Haben Sie sich schon mal am Auge verletzt?*
  • Wenn ja, an welchem Auge?*
  • 8. Sind Ihnen familiäre Augenerkrankungen bekannt?        (bei Eltern oder Geschwistern)*
  • 9. Haben oder hatten Sie eine der folgenden Erkrankungen?*
  • 10. Leiden Sie unter Allergien?*
  • 11. Nehmen Sie Blutverdünnung ein?*
  • 12. Nehmen Sie dauerhafte Medikamente ein?*

  • Mit dem Absenden dieses Formulars bestätige ich:

    1. dass alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen korrekt und vollständig sind.

    2. dass mein Arzt berechtigt ist, medizinische Unterlagen über mich anzufordern und medizinische Ergebnisse an den weiterbehandelnden Arzt zu übermitteln.

    3. dass das Absenden dieses Formulars als digitale Unterschrift gilt, mit der ich die Richtigkeit meiner Angaben bestätige.

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  • Die HEAL Augenpraxis hält sich an das Datenschutzreglement, welches ab dem 1. September 2023 in Kraft getreten ist (Act: 321 StGB).

    Schweizer Datenschutzgesetz

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