Merci pour votre intérêt
Veuillez remplir le questionnaire ci-dessous pour permettre à FK Canada de communiquer avec vous concernant les prochaines occasions qui seront offertes aux jeunes atteints de FK d'établir des liens entre eux.
Nom complet
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Prénom
Nom de famille
Addresse
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Numéro et rue
Numéro et rue Ligne 2
Ville
Province/État
Code postal/Zip
Numéro de téléphone
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Courriel
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exemple@exemple.com
Préférence de langue
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Anglais
Français
Les deux, mais en français de préférence
Les deux, mais en anglais de préférence
Consentement
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Oui! Je consens à ce que FK Canada conserve et utilise mes renseignements personnels en toute sécurité, conformément à sa politique de confidentialité, dans le but de communiquer avec moi au sujet d'occasions futures pour les jeunes fibro-kystiques d'établir des liens entre eux.
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