Encaminhamento e Indicação de Atendimento

Encaminhamento e Indicação de Atendimento

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Identificação do Paciente
A presente Ficha de Encaminhamento tem por objetivo encaminhar a paciente Nome do paciente, de espécie *, raça escreva a raça, cor escreva a cor, idade escreva a idade (data de nascimento – Data), peso escreva o peso , ao HOSPITAL VETERINÁRIO LEVET, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob nº 05.209.982/0001-40, com sede na Rua Cândido Xavier, nº 731 - Bairro Água Verde – Curitiba – Paraná - CEP 80.240-280, para realizar os seguintes procedimentos: escreva os procedimentos como di
Identificação do Responsável pelo Paciente
Nome

NomeSobrenome
RG
Endereço

Endereço

Endereço (cont.)

CidadeEstado

CEP / Código Postal
Telefone
Favor inserir um número de telefone válido.Format: (000) 000-0000.
E-mail
exemplo@exemplo.com
Deixo o HOSPITAL VETERINÁRIO LEVET expressamente autorizado a executar, por si ou por terceiros especializados, todos os procedimentos diagnósticos, terapêuticos, clínicos ou laboratoriais que sejam indicados pelo médico responsável ou por outro(s) profissional(is) da equipe médica referenciada, que venha(m) a participar do atendimento e que se façam necessários ao tratamento do PACIENTE, até sua efetiva saída, seja por alta médica ou transferência.Declaro que informei ao Responsável acima identificado que todos os procedimentos que serão realizados no HOSPITAL VETERINÁRIO LEVET são de caráter eminentemente particular, ou seja, o pagamento total das despesas será de responsabilidade do TUTOR que deverá fazê-lo de acordo com o previamente acortado entre todas as partesDeclaro que sou médico parceiro do HOSPITAL VETERINÁRIO LEVET e neste sentido cabe ao HOSPITAL VETERINÁRIO LEVET a responsabilidade pela realização de todo o tratamento do PACIENTE a partir do momento da entrada no HOSPITAL VETERINÁRIO LEVET, cabendo a este tão somente informar-me mediante boletim médico, dos procedimentos e condutas médico-veterinário aplicadas.O não preenchimento COMPLETO deste formulário poderá acarretar na recusa do atendimento ao PACIENTE.Caso o paciente não tenha passado por avaliação clínica presencial no dia de hoje ou as informações sobre o quadro clínico do paciente sejam insuficientes, poderá ser cobrada do Tutor uma consulta a ser realizada por um Médico Veterinário do Hospital Levet.A partir do momento da alta clínica do paciente, este deve retornar aos cuidados do Médico Veterinário que realizou a consulta clínica.
Indicações / Solicitações

Para adequada classificação de diárias de internamento e anestesias, entrar em contato com o hospital no botão de whatsapp ao fim do formulário
Informações Médicas
Histórico/Sinais Clínicos
Exames realizados (data e resultado - caso já tenha o laudo, nos encaminhar abaixo)
Procedimentos/Medicações Realizadas (dose e horário)
Faz uso de medicação contínua? Qual? (incluir dose e horários de aplicação. Solicitar ao cliente que traga ao hospital caso fique internado)
Suspeitas Clínicas
Observações
Desejo ser contatado após o atendimentoDesejo receber relatório sobre a condição clínica durante a internação conforme as regras do hospitalDesejo receber relatório após a alta do paciente (prazo aproximado de 48 horas)
ATENÇÃO

Oriente seu cliente a entrar em contato com nossa recepção para agendar a entrada do pet no hospital. Peça que informe que o veterinário encaminhou o paciente pelo telefone da Linha Direta 24h: (41) 3029-5284 / 99126-3300.⚠️ Em casos de emergência, será cobrada a taxa de atendimento emergencial.
Médico Veterinário

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CPF ou CNPJ (para emissão de NF)
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