Certificate of Child Health Examination
Last Name of Student // Apellido
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First Name of Student // Nombre
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Middle Name of Student // Inicial
Birth Date of Student // Fecha de Nacimiento
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Month
/
Day
Year
Date
Sex of Student // Sexo
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Race/Ethnicity of Student
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School/Grade Level/ID of Student // Grado/Núm. de Ident.
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Address of Student // Direccion
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Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Parent/Guardian Name // Nombre del Padre/Tutor
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First Name
Last Name
Telephone Number of Parent/Guardian (home/work) // Numero de telefono
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HEALTH HISTORY: MUST BE COMPLETED AND SIGNED BY PARENT/GUARDIAN AND VERIFIED BY HEALTH CARE PROVIDER // HISTORIAL MÉDICO- PARA SER COMPLETADO Y FIRMADO POR PADRES/TUTOR Y VERIFICADO POR EL PROVEEDOR DE CUIDADO DE SALUD
Does the Student have ALLERGIES? (Food, drug, insect, other) // ALERGIAS (Alimentos, drogas, insectos, otro)
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No
Yes
What is the child allergic to? [write "none" if child is not allergic to anything] // Anótelas todas:
Is the child taking any MEDICATION? (Prescribed or taken on a regular basis) // MEDICINAS (Anote todas las recetadas o tomadascon regularidad)
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No
Yes
What medication/s is the child taking? [write "none" if child is not taking any medication] // ¿Qué medicamento/s está tomando el niño? [Escriba “ninguno” si el niño no está tomando ningún medicamento]
Diagnosis of Asthma? ¿Tiene diagnóstico de asthma?
*
Yes
No
Type any comment on the question above [leave blank if no comment] // Escriba cualquier comentario sobre la pregunta anterior [déjelo en blanco si no hay comentarios]
Child wakes during night coughing? ¿Despierta el niño tosiendo en la noche?
*
Yes
No
Type any comment on the question above [leave blank if no comment] // Escriba cualquier comentario sobre la pregunta anterior [déjelo en blanco si no hay comentarios]
Birth Defects? ¿Tiene diagnóstico de asthma?
*
Yes
No
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Developmental delay? ¿Tiene retrasos del desarrollo?
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Yes
No
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Blood disorder? Hemophilia, Sickle Cell, Other? // ¿Tiene problemas de la sangre? Hemofilia, Glóbulos Falciformes (Sickle Cell), Otro
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Yes
No
Explain / Explica
Diabetes? ¿Tiene diabetes?
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Yes
No
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Head injury/Concussion/Passed out? // ¿Tiene heridas en la cabeza/golpe/desmayo?
*
Yes
No
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Seizures? // ¿Tiene convulsiones?
*
Yes
No
What were they like? // Cómo se manifiestan?
Heart problem/Shortness of breath? // ¿Tiene problemas cardiacos/No respira bien?
*
Yes
No
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Heart murmur/High blood pressure? // ¿Tiene soplo en el corazón/presión arterialalta?
*
Yes
No
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Dizziness or chest pain with exercise? // ¿Tiene mareos o dolor de pecho al hacerejercicios?
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Yes
No
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What Eye or Vision problems does the child have? // ¿Problemas con los ojos/visión?
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Does the child wear glasses? ¿La niña/¿El niño usa gafas?
*
Yes
No
Does the child wear eye contacts? ¿El niño usa lentes de contacto?
*
Yes
No
When was the child's last exam by eye doctor? //¿Qué tipo de tabaco consume su hijo? ¿Con qué frecuencia?
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What are your other concerns regarding your child's vision? [for example: Crossed eyed? Drooping lids? Squinting? Difficulty reading? none?] // ¿Otras Preocupaciones? (bizco, párpados caídos, parpadear,dificultad cuando lee)
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Ear/Hearing problems? // ¿Tiene problemas de los oídos/no oye bien?
*
Yes
No
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Bone/Joint problem/injury/scoliosis? //¿Tiene problemas de loshuesos/articulaciones/heridas/escoliosis?
*
Yes
No
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Loss of function of one of paired organs? (eye/ear/kidney/testicle) // ¿Tiene pérdida de funciones en uno de los órganos? (Ojos/Oídos/Riñones/Testículos)
*
Yes
No
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Hospitalization? // ¿Ha sido hospitalizado?
*
Yes
No
When? What for? // ¿Cuándo? ¿Para qué?
Surgery? // ¿Ha tenido alguna cirugía?
*
Yes
No
(List all) When? What for? // (anótelas todas)¿Cuándo? ¿Para qué?
Serious injury or illness? // ¿Ha tenido heridas graves o enfermedades?
*
Yes
No
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TB skin test positive (past/present)? // ¿Prueba positiva de TB (Pasado o Presente)?
*
Yes
No
TB disease (past or present)? // ¿Enfermedad de TB (Pasado o Presente)?
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Yes
No
Tobacco use? // ¿Usa tabaco (tipo, frecuencia)?
*
Yes
No
What type of tobacco did your child use? How Frequent? // ¿Qué tipo de tabaco consumía su hijo? ¿Con qué frecuencia?
Alcohol/Drug use? // ¿Toma alcohol/drogas?
*
Yes
No
What type of alcohol/drugs did your child use? How Frequent? // ¿Qué tipo de alcohol/drogas consumía su hijo? ¿Con qué frecuencia?
Family history of sudden death before age 50? // ¿Historial de familiares de muerte repentinaantes de los 50 años?
*
Yes
No
What is the cause of death of the relative who had a history of sudden death before age 50? // ¿Cuál es la causa de muerte del familiar que tenía antecedentes de muerte súbita antes de los 50 años?
DENTAL: Does the child have // DENTAL: ¿La niña/o tiene
Braces? // Ganchos
Bridge? // Ganchos
Plate? // Placas
Other
Additional Information // información adicional
Parent/Guardian Signature: Information may be shared with appropriate personnel for health and educational purposes. // Firma del Padre/Tutor: Lainformación en este formulario se puede compartir con el personal apropiadopara propósitos de salud y educación.
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Date // Fecha
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Month
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Day
Year
Date
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