Entiendo que soy elegible para recibir una variedad de servicios de mi proveedor. El tipo y alcance de los servicios que recibo se determinarán luego de una evaluación inicial y una discusión exhaustiva conmigo. El objetivo del proceso de evaluación es determinar el mejor curso de tratamiento para mí. Por lo general, el tratamiento se brinda en el transcurso de varias semanas.
Entiendo que tengo derecho a hacer preguntas durante el curso del tratamiento y puedo solicitar una consulta externa. (También entiendo que mi proveedor puede proporcionar información adicional sobre temas de tratamiento específicos y métodos de tratamiento según sea necesario durante el tratamiento y que tengo derecho a dar mi consentimiento o rechazar dicho tratamiento). Entiendo que puedo esperar una revisión periódica del tratamiento para determinar si se están cumpliendo los objetivos del tratamiento. Acepto participar activamente en el tratamiento y en el proceso de revisión. No se han hecho promesas sobre los resultados de este tratamiento ni de ningún procedimiento utilizado en él. Además, entiendo que puedo suspender el tratamiento en cualquier momento, pero aceptó discutir esta decisión primero con mi proveedor.
Soy consciente de que debo autorizar a mi proveedor, por escrito, a divulgar información sobre mi tratamiento, pero que la confidencialidad puede romperse bajo ciertas circunstancias de peligro para mí y para otros. Entiendo que una vez que la información se divulga a las compañías de seguros o a un tercero, mi proveedor no puede garantizar que permanecerá confidencial. Cuando se brinda consentimiento para los servicios, toda la información se mantiene confidencial, excepto en las siguientes circunstancias:
- Cuando existe riesgo de peligro inminente para mí o para otra persona, mi proveedor está éticamente obligado a tomar las medidas necesarias para prevenir dicho peligro.
- Cuando existe sospecha de que un niño o una persona mayor está siendo abusada sexual o físicamente, o está en riesgo de sufrir dicho abuso, mi proveedor está obligado legalmente a tomar medidas para proteger al niño o a la persona mayor e informar a las autoridades correspondientes.
- Cuando se emite una orden judicial válida para registros médicos, mi proveedor está obligado por ley a cumplir con dicha solicitud.
Si bien este resumen está diseñado para brindar una descripción general de la confidencialidad y sus límites, es importante que lea el Aviso de prácticas de privacidad que se le proporcionó para obtener explicaciones más detalladas y analice con su proveedor cualquier pregunta o inquietud que pueda tener.
Con mi firma a continuación, solicito y doy mi consentimiento voluntariamente para una evaluación, tratamiento o servicios de salud conductual y autorizo a mi proveedor a brindar la atención, el tratamiento o los servicios que se consideren necesarios y aconsejables. Entiendo que la práctica del tratamiento de salud conductual no es una ciencia exacta y reconozco que nadie ha dado garantías ni promesas sobre los resultados que puedo recibir. Al firmar este Formulario de consentimiento informado para el tratamiento, reconozco que he leído y comprendido los términos y la información aquí contenidos. Se me ha ofrecido una amplia oportunidad para hacer preguntas y buscar aclaraciones sobre cualquier cosa que no me quede clara.