Formulario de Paciente

Formulario de Paciente
1. Información General
1.1. Nombre completo*
1.2. Fecha de nacimiento*

DíaMesAño
Fecha
1.3. Correo electrónico*
ejemplo@ejemplo.com
1.4. ¿Dónde estás ubicado?*

Dirección de la calle

Dirección de la calle Línea 2

CiudadEstado / Provincia

Código Postal
1.5. Número de teléfono*

Código de áreaNúmero de teléfono
1.6. ¿Cuál es tu peso actual? (En Kg)*
1.7. ¿Cuál es tu estatura actual? (En cm)*
1.8. ¿Tienes alguna alergia alimentaria o intolerancia (lácteos, gluten, etc.)?*

NoSí (Especifica)
1.9. ¿Tomas algún medicamento regularmente? Si es así, ¿cuáles?*

NoSí (Especifica)
1.10. ¿Has sido diagnosticado con alguna enfermedad crónica (diabetes, hipertensión,etc.)?*

NoSí (Especifica)
1.11. ¿Tienes antecedentes familiares de enfermedades relacionadas con la nutrición (diabetes, enfermedades cardiovasculares)?*

NoSí (Especifica)
2. Hábitos Alimenticios
2.1. ¿Cuántas comidas haces al día?*
2.2. ¿Qué sueles desayunar, almorzar y cenar habitualmente?*
2.3. ¿Consumes snacks entre comidas? Si es así, ¿qué tipo de alimentos?*
2.4. ¿Cuántas veces a la semana consumes alimentos ultraprocesados (comida rápida, dulces, snacks)?*
2.5. ¿Tienes alguna dieta especial (vegetariana, vegana, keto, etc.)?*
3. Estilo de Vida
3.1. ¿Realizas actividad física? ¿Cuántas veces a la semana y qué tipo?*
3.2. ¿Fumas o consumes alcohol? ¿Con qué frecuencia?*
3.3. ¿Cómo describirías tu nivel de estrés diario?*
3.4. ¿Cuántas horas duermes por noche?*
3.5. ¿Sufres de problemas digestivos (estreñimiento, acidez, etc.)?*

NoSí (Especifica)
4. Objetivos y Motivaciones
4.1. ¿Cuál es tu objetivo nutricional principal?*

Perder pesoGanar masa muscularMejorar salud general
4.2. ¿Has seguido dietas antes? ¿Cuál fue tu experiencia?*
4.3. ¿Qué cambios en tu salud o bienestar te gustaría lograr a través de la nutrición?*
5. ¿Cómo llegaste hasta nosotros?
Queremos saber cómo nos conociste.*

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6. Aviso Legal
"La información proporcionada en este formulario es estrictamente confidencial y será utilizada únicamente para fines de evaluación nutricional y creación de un plan personalizado. Las recomendaciones nutricionales se basan en los datos suministrados, por lo que es importante que la información sea precisa y completa. Este formulario no sustituye una consulta médica, ni tiene como objetivo diagnosticar, tratar o prevenir enfermedades. Si tienes alguna condición médica preexistente o presentas síntomas inesperados, se recomienda consultar con un médico o especialista."
5.2.*

Al marcar esta casilla, confirmo que he leído y acepto los términos y condiciones establecidos en este aviso legal.
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1. Información General

2. Hábitos Alimenticios

3. Estilo de Vida

4. Objetivos y Motivaciones

5. ¿Cómo llegaste hasta nosotros?

6. Aviso Legal