Autorizo el uso y la divulgación de mi información médica protegida según se describe arriba. Entiendo que si la persona o entidad que recibe la información no es un proveedor de atención médica o plan de salud cubierto por leyes federales de privacidad, la información descrita a continuación puede ser divulgada nuevamente y ya no está protegida por esas regulaciones. Sin embargo, también entiendo que la ley federal o estatal puede restringir la redivulgación de información de VIH/SIDA, salud mental, pruebas genéticas y diagnóstico, tratamiento o remisión de drogas/alcohol. Si la información a divulgar contiene alguno de los registros sensibles mencionados anteriormente, pueden aplicarse leyes adicionales relacionadas con el uso y la divulgación de esta información. Entiendo y acepto que con mis iniciales, permito que esta información sea divulgada. Entiendo que puedo negarme a firmar esta autorización y que mi negativa a firmar no afectará mi capacidad para recibir tratamiento, pago o determinar mi elegibilidad para beneficios a menos que lo permita la ley. El Hospital del Valle de Coquille tiene 30 días según la ley para responder a una solicitud de registros médicos. Entiendo que puedo inspeccionar o solicitar copias de cualquier información divulgada mediante esta autorización.