Electronic Visit Verification (EVV) Support

Electronic Visit Verification (EVV) Support
Please check the box below
EVV Support department hours are

Monday-Friday 9:00 pm - 5:00 pm.

Any forms received after business hours will be processed the next business day.

(El horario del departamento de soporte de EVV es de lunes a viernes de 9:00 p. m. a 5:00 p. m. Cualquier formulario recibido después del horario comercial se procesará el siguiente día hábil.)
IMPORTANT NOTICE

This form must be completed personally by the individual who performed the work or provided the service. Submissions on behalf of someone else are strictly prohibited. Violation of this policy may result in disciplinary actions, including suspension without pay.

AVISO IMPORTANTE

Este formulario debe ser completado personalmente por el individuo que realizó el trabajo o brindó el servicio. Está estrictamente prohibido presentar el formulario en nombre de otra persona. La violación de esta política puede resultar en medidas disciplinarias, que incluyen la suspensión sin goce de sueldo o el despido.
Provider's Name (Nombre del proveedor)*

This name has to match our records (no nicknames)
Provider's Email (Correo electrónico del proveedor)*

Confirmation Emailexample@example.com
Provider's Phone Number (Número de teléfono del proveedor)*
Please enter a valid phone number.
CELL phone provider? (¿Proveedor de telefonía celular?)*
Providing this information will assist us in diagnosing and resolving any service disruptions or outages you may be experiencing. (Proporcionar esta información nos ayudará a diagnosticar y resolver cualquier interrupción o interrupción del servicio que pueda estar experimentando.)

Did you forget to clock out of your work shift?

¿Olvidaste marcar tu salida de tu turno de trabajo?
Did you forgot to CLOCK OUT, in time? (¿Olvidaste FIJAR LA SALIDA a tiempo?) *
YES or NO
Have you recently submitted a form to clock out? (¿Ha enviado recientemente un formulario para marcar la salida?)*
YES or NO
You must submit a form to ADD.

CLOCK-OUT is not an option.

Debe enviar un formulario para AGREGAR o ACTUALIZAR.

FIJAR LA SALIDA no es una opción.
Please sign the below statement

Por favor firme la siguiente declaración

If the system indicates that you are CLOCKED IN, your submission will be REJECTED. You will be required to resubmit the form, which could result in a delay in processing your pay.

Si el sistema indica que está FIJADO, su envío será RECHAZADO. Se le pedirá que vuelva a enviar el formulario, lo que podría provocar un retraso en el procesamiento de su pago.
Certification of acknowledgment: (Certificación de reconocimiento)*

Clear

Please Select an Option from the List Below

Seleccione una opción de la lista a continuación
Add, Update, or Delete *
ADD

Missing Hours Policy:
- There is a time limit of 7 days from today's date for adding missing hours.
- Time can only be added to past dates or times.
- You are limited to three (3) EVV forms per week.
- If you submit more than three (3) EVV forms in one week without valid permission, your account will be locked, and you'll need to contact our office to resolve the issue.
Política de Horas Faltantes:
- Hay un límite de tiempo de 7 días desde la fecha de hoy para agregar horas faltantes.
- Solo se pueden agregar horas a fechas o tiempos pasados.
- Está limitado a tres (3) formularios EVV por semana.
- Si envía más de tres (3) formularios EVV en una semana sin permiso válido, su cuenta será bloqueada y deberá comunicarse con nuestra oficina para resolver el problema.
UPDATE

Update Hours Policy:
- There is a time limit of 7 days from today's date for updating hours.
- Time can only be added to past dates or times.
- We can only process corrections for time that has already been worked.
- All time corrections must be submitted after you have clocked out for the shift in question.
Política de Actualización de Horas:
- Hay un límite de tiempo de 7 días desde la fecha de hoy para actualizar horas.
- Solo se pueden agregar horas a fechas o tiempos pasados.
- Solo podemos procesar correcciones de tiempo que ya ha sido trabajado.
- Todas las correcciones de tiempo deben enviarse después de haber registrado la salida del turno en cuestión.
DELETE

Remove the day and times, worked

Eliminar el día y horas trabajadas.
Clients full name (Clientes nombre completo)*
Date Worked (Fecha trabajada)*

MonthDayYear
Date Worked
Service (Servicio)*

ATCHAH1RSD or RSP
Scheduled Work Time (Tiempo de trabajo programado)*

Clock in

AM/PM Option

Until
until
Clock out

AM/PM Option
Total 0.0
Arizona State requires a GPS location to clock in and clock out. Your IP Address on this form, along with the address listed below will be used to verify your location.

El estado de Arizona requiere una ubicación GPS para registrar la entrada y la salida. Su dirección IP en este formulario, junto con la dirección que figura a continuación, se utilizarán para verificar su ubicación.
IP Address and Location
Address or Location for scheduled visit (Dirección o Ubicación para visita programada)*

Street Address

Street Address Line 2

CityState

Zip Code
Select a Reason: (Seleccione una razón)*

Caregiver ErrorMobile Device Issue
Enter an explanation: (Introduce una explicación:) ion*
Would you like to upload screenshot? (¿Quieres subir una captura de pantalla?)
File Upload

Cancelof
Certification of acknowledgment: (Certificación de reconocimiento)*

Clear
Terms and Conditions I hereby certify that the information and times provided in this form are accurate and truthful to the best of my knowledge. I understand that submitting this form does not guarantee a correction or adjustment. Once this form has been processed, I will receive an email notification regarding the status of my request. It is my responsibility to review the email and take any necessary actions. IMPORTANT NOTICE: This form must be filled out personally by the individual who performed the work or provided the service. Submissions on behalf of someone else are not permitted under any circumstances. (Términos y condiciones Por la presente certifico que la información y los tiempos proporcionados en este formulario son precisos y veraces a mi leal saber y entender. Entiendo que enviar este formulario no garantiza una corrección o ajuste. Una vez que se haya procesado este formulario, recibiré una notificación por correo electrónico sobre el estado de mi solicitud. Es mi responsabilidad revisar el correo electrónico y tomar las medidas necesarias. AVISO IMPORTANTE: Este formulario debe ser completado personalmente por la persona que realizó el trabajo o prestó el servicio. No se permiten envíos en nombre de otra persona bajo ninguna circunstancia.)
DateTime

CLOCK OUT

Please note that the CLOCK OUT system only permits the entry of an end time. It does not allow adjustments to the start time, services, or client information. If you need to modify the start time or services for a client, please submit a separate form for UPDATE.

Tenga en cuenta que el sistema de CLOCK OUT solo permite ingresar la hora de finalización. No permite ajustes a la hora de inicio, servicios o información del cliente. Si necesita modificar la hora de inicio o los servicios para un cliente, por favor envíe un formulario adicional para realizar las actualizaciones.

If the system indicates that you are NOT CLOCKED IN, your submission will be REJECTED. You will be required to resubmit the form, which could result in a delay in processing your pay.

Si el sistema indica que NO ESTÁ FICHADO, su envío será RECHAZADO. Se le pedirá que vuelva a enviar el formulario, lo que podría provocar un retraso en el procesamiento de su pago.
Clients full name (Clientes nombre completo) (Clock Out)*
Date Worked (Fecha trabajada) (CLOCK OUT)*

MonthDayYear
Date Worked
Clock out Time (Hora de salida)*

Hour Minutes

AM/PM Option
Select a Reason: (Seleccione una razón) (Clock Out)*

Caregiver ErrorMobile Device Issue
Enter an explanation: (Introduce una explicación:) ion*
Certification of acknowledgment: (Certificación de reconocimiento) (Clock Out)*

Clear
Terms and Conditions I hereby certify that the information and times provided in this form are accurate and truthful to the best of my knowledge. I understand that submitting this form does not guarantee a correction or adjustment. Once this form has been processed, I will receive an email notification regarding the status of my request. It is my responsibility to review the email and take any necessary actions. IMPORTANT NOTICE: This form must be filled out personally by the individual who performed the work or provided the service. Submissions on behalf of someone else are not permitted under any circumstances. (Términos y condiciones Por la presente certifico que la información y los tiempos proporcionados en este formulario son precisos y veraces a mi leal saber y entender. Entiendo que enviar este formulario no garantiza una corrección o ajuste. Una vez que se haya procesado este formulario, recibiré una notificación por correo electrónico sobre el estado de mi solicitud. Es mi responsabilidad revisar el correo electrónico y tomar las medidas necesarias. AVISO IMPORTANTE: Este formulario debe ser completado personalmente por la persona que realizó el trabajo o prestó el servicio. No se permiten envíos en nombre de otra persona bajo ninguna circunstancia.)
DateTime
Should be Empty:

Electronic Visit Verification (EVV) Support

Please check the box below

Any forms received after business hours will be processed the next business day.

(El horario del departamento de soporte de EVV es de lunes a viernes de 9:00 p. m. a 5:00 p. m. Cualquier formulario recibido después del horario comercial se procesará el siguiente día hábil.)

IMPORTANT NOTICE

AVISO IMPORTANTE

Did you forget to clock out of your work shift?

¿Olvidaste marcar tu salida de tu turno de trabajo?

You must submit a form to ADD.

CLOCK-OUT is not an option.

Debe enviar un formulario para AGREGAR o ACTUALIZAR.

FIJAR LA SALIDA no es una opción.

Please sign the below statement

Por favor firme la siguiente declaración

Please Select an Option from the List Below

Seleccione una opción de la lista a continuación

ADD

Missing Hours Policy:

Política de Horas Faltantes:

UPDATE

Update Hours Policy:

Política de Actualización de Horas:

DELETE

Arizona State requires a GPS location to clock in and clock out. Your IP Address on this form, along with the address listed below will be used to verify your location.

El estado de Arizona requiere una ubicación GPS para registrar la entrada y la salida. Su dirección IP en este formulario, junto con la dirección que figura a continuación, se utilizarán para verificar su ubicación.

CLOCK OUT