Family Care Connections (EVV) Support

Electronic Visit Verification (EVV) Support
Please read and check the box below
EVV Support department hours are

Monday-Friday 9:00 pm - 5:00 pm.

Also, all major holidays.

Any forms received after business hours will be processed the next business day.

(El horario del departamento de soporte de EVV es de lunes a viernes de 9:00 p. m. a 5:00 p. m. Cualquier formulario recibido después del horario comercial se procesará el siguiente día hábil.)
IMPORTANT NOTICE

This form must be completed personally by the individual who performed the work or provided the service. Submissions on behalf of someone else are strictly prohibited. Violation of this policy may result in disciplinary actions, including suspension without pay.

AVISO IMPORTANTE

Este formulario debe ser completado personalmente por el individuo que realizó el trabajo o brindó el servicio. Está estrictamente prohibido presentar el formulario en nombre de otra persona. La violación de esta política puede resultar en medidas disciplinarias, que incluyen la suspensión sin goce de sueldo o el despido.
Provider's Name (Nombre del proveedor)*

This name has to match our records (no nicknames)
Provider's Email (Correo electrónico del proveedor)*

Confirmation Emailexample@example.com
Provider's Phone Number (Número de teléfono del proveedor)*
Please enter a valid phone number.
CELL phone provider? (¿Proveedor de telefonía celular?)*
Providing this information will assist us in diagnosing and resolving any service disruptions or outages you may be experiencing. (Proporcionar esta información nos ayudará a diagnosticar y resolver cualquier interrupción o interrupción del servicio que pueda estar experimentando.)

Did you forget to clock out of your work shift?

¿Olvidaste marcar tu salida de tu turno de trabajo?
Did you forgot to CLOCK OUT, in time? (¿Olvidaste FIJAR LA SALIDA a tiempo?) *
YES or NO
Have you recently submitted a form to clock out? (¿Ha enviado recientemente un formulario para marcar la salida?)*
YES or NO
You must submit a form to ADD.

CLOCK-OUT is not an option.

Debe enviar un formulario para AGREGAR o ACTUALIZAR.

FIJAR LA SALIDA no es una opción.
Please sign the below statement

Por favor firme la siguiente declaración

By signing this form, I acknowledge that I have verified my clock-out status. I understand that if the system indicates that I am clocked in, this form submission will be rejected. In such cases, you will be required to resubmit the form, which may result in a delay in processing.

Al firmar este formulario, reconozco que he verificado mi estado de salida. Entiendo que si el sistema indica que estoy registrado, el envío de este formulario será rechazado. En tales casos, se le pedirá que vuelva a enviar el formulario, lo que puede provocar un retraso en el procesamiento.
Certification of acknowledgment: (Certificación de reconocimiento)*

Clear

Please Select an Option from the List Below

Seleccione una opción de la lista a continuación
Add, Update, or Delete *
ADD

Missing Hours Policy:
- There is a time limit of 7 days from today's date for adding missing hours.
- Time can only be added to past dates or times.
- You are limited to three (3) EVV forms per week.
- If you submit more than three (3) EVV forms in one week without valid permission, your account could be locked, and you'll need to contact our office to resolve the issue.
Política de Horas Faltantes:
- Hay un límite de tiempo de 7 días desde la fecha de hoy para agregar horas faltantes.
- Solo se pueden agregar horas a fechas o tiempos pasados.
- Está limitado a tres (3) formularios EVV por semana.
- Si envía más de tres (3) formularios EVV en una semana sin permiso válido, su cuenta será bloqueada y deberá comunicarse con nuestra oficina para resolver el problema.
UPDATE

Update Hours Policy:
- There is a time limit of 7 days from today's date for updating hours.
- Time can only be added to past dates or times.
- We can only process corrections for time that has already been worked.
- All time corrections must be submitted after you have clocked out for the shift in question.
Política de Actualización de Horas:
- Hay un límite de tiempo de 7 días desde la fecha de hoy para actualizar horas.
- Solo se pueden agregar horas a fechas o tiempos pasados.
- Solo podemos procesar correcciones de tiempo que ya ha sido trabajado.
- Todas las correcciones de tiempo deben enviarse después de haber registrado la salida del turno en cuestión.
DELETE

Remove the day and times, worked

Eliminar el día y horas trabajadas.
Please ensure that you complete and accurately fill out the Electronic Vehicle Verification (EVV) forms. This is crucial for efficient processing.

Asegúrese de completar y completar con precisión los formularios de Verificación electrónica de vehículos (EVV). Esto es crucial para un procesamiento eficiente.
Clients full name (Clientes nombre completo)*

This name has to match our records (no nicknames)
Date Worked (Fecha trabajada)*

MonthDayYear
Date Worked
Service (Servicio)*

ATCHAH1RSD or RSP
Scheduled Work Time (Tiempo de trabajo programado)*

Clock in

AM/PM Option

Until
until
Clock out

AM/PM Option
Total 0.0
Arizona State DDD mandates the provision of a GPS location for clock-in and clock-out purposes. The IP address entered in this form, along with the address listed below, will be utilized for verification purposes.

La DDD del estado de Arizona exige la provisión de una ubicación GPS para fines de registro de entrada y salida. La dirección IP ingresada en este formulario, junto con la dirección que se indica a continuación, se utilizarán con fines de verificación.
Address or Location for scheduled visit (Dirección o Ubicación para visita programada)*

Street Address

Street Address Line 2

CityState

Zip Code
IP Address and Location
Select a Reason: (Seleccione una razón)*

Caregiver ErrorMobile Device Issue
Enter an explanation: (Introduce una explicación:) ion*
Would you like to upload screenshot? (¿Quieres subir una captura de pantalla?)
File Upload

Cancelof
Certification of acknowledgment: (Certificación de reconocimiento)*

Clear
Terms and Conditions I hereby certify that the information and times provided in this form are accurate and truthful to the best of my knowledge. I understand that submitting this form does not guarantee a correction or adjustment. Once this form has been processed, I will receive an email notification regarding the status of my request. It is my responsibility to review the email and take any necessary actions. IMPORTANT NOTICE: This form must be filled out personally by the individual who performed the work or provided the service. Submissions on behalf of someone else are not permitted under any circumstances. (Términos y condiciones Por la presente certifico que la información y los tiempos proporcionados en este formulario son precisos y veraces a mi leal saber y entender. Entiendo que enviar este formulario no garantiza una corrección o ajuste. Una vez que se haya procesado este formulario, recibiré una notificación por correo electrónico sobre el estado de mi solicitud. Es mi responsabilidad revisar el correo electrónico y tomar las medidas necesarias. AVISO IMPORTANTE: Este formulario debe ser completado personalmente por la persona que realizó el trabajo o prestó el servicio. No se permiten envíos en nombre de otra persona bajo ninguna circunstancia.)
DateTime

CLOCK OUT

Please be advised that the CLOCK OUT system is designed to record the end time of an employee’s shift. It does not permit adjustments to the start time, services, or client information. If you require modifications to the start time or services for a client, please submit a separate form for UPDATE.

If the system indicates that you are not clocked in, your submission will be rejected. You will be required to resubmit the form, which may result in a delay in processing.

Tenga en cuenta que el sistema CLOCK OUT está diseñado para registrar la hora de finalización del turno de un empleado. No permite ajustes en la hora de inicio, servicios o información del cliente. Si necesita modificaciones en la hora de inicio o los servicios para un cliente, envíe un formulario por separado para ACTUALIZAR.

Si el sistema indica que no estás registrado, tu envío será rechazado. Se le pedirá que vuelva a enviar el formulario, lo que puede provocar un retraso en el procesamiento.
Clients full name (Clientes nombre completo) (Clock Out)*
Date Worked (Fecha trabajada) (CLOCK OUT)*

MonthDayYear
Date Worked
Clock out Time (Hora de salida)*

Hour Minutes

AM/PM Option
Select a Reason: (Seleccione una razón) (Clock Out)*

Caregiver ErrorMobile Device Issue
Enter an explanation: (Introduce una explicación:) ion*
Would you like to upload screenshot? (¿Quieres subir una captura de pantalla?)
File Upload

Cancelof
Certification of acknowledgment: (Certificación de reconocimiento) (Clock Out)*

Clear
Terms and Conditions I hereby certify that the information and times provided in this form are accurate and truthful to the best of my knowledge. I understand that submitting this form does not guarantee a correction or adjustment. Once this form has been processed, I will receive an email notification regarding the status of my request. It is my responsibility to review the email and take any necessary actions. IMPORTANT NOTICE: This form must be filled out personally by the individual who performed the work or provided the service. Submissions on behalf of someone else are not permitted under any circumstances. (Términos y condiciones Por la presente certifico que la información y los tiempos proporcionados en este formulario son precisos y veraces a mi leal saber y entender. Entiendo que enviar este formulario no garantiza una corrección o ajuste. Una vez que se haya procesado este formulario, recibiré una notificación por correo electrónico sobre el estado de mi solicitud. Es mi responsabilidad revisar el correo electrónico y tomar las medidas necesarias. AVISO IMPORTANTE: Este formulario debe ser completado personalmente por la persona que realizó el trabajo o prestó el servicio. No se permiten envíos en nombre de otra persona bajo ninguna circunstancia.)
DateTime
Should be Empty:

Electronic Visit Verification (EVV) Support

Please read and check the box below

Any forms received after business hours will be processed the next business day.

(El horario del departamento de soporte de EVV es de lunes a viernes de 9:00 p. m. a 5:00 p. m. Cualquier formulario recibido después del horario comercial se procesará el siguiente día hábil.)

IMPORTANT NOTICE

AVISO IMPORTANTE

Did you forget to clock out of your work shift?

¿Olvidaste marcar tu salida de tu turno de trabajo?

You must submit a form to ADD.

CLOCK-OUT is not an option.

Debe enviar un formulario para AGREGAR o ACTUALIZAR.

FIJAR LA SALIDA no es una opción.

Please sign the below statement

Por favor firme la siguiente declaración

Please Select an Option from the List Below

Seleccione una opción de la lista a continuación

ADD

Missing Hours Policy:

Política de Horas Faltantes:

UPDATE

Update Hours Policy:

Política de Actualización de Horas:

DELETE

Please ensure that you complete and accurately fill out the Electronic Vehicle Verification (EVV) forms. This is crucial for efficient processing.

Asegúrese de completar y completar con precisión los formularios de Verificación electrónica de vehículos (EVV). Esto es crucial para un procesamiento eficiente.

Arizona State DDD mandates the provision of a GPS location for clock-in and clock-out purposes. The IP address entered in this form, along with the address listed below, will be utilized for verification purposes.

La DDD del estado de Arizona exige la provisión de una ubicación GPS para fines de registro de entrada y salida. La dirección IP ingresada en este formulario, junto con la dirección que se indica a continuación, se utilizarán con fines de verificación.

CLOCK OUT