Formatos Hospitalización
Fecha de INGRESO del paciente
-
Día
-
Mes
Año
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Fecha
Hora de INGRESO del paciente
Hora Minutos
AM
PM
AM/PM Option
Nombre completo del paciente
Identificación del PACIENTE
Fecha de nacimiento del paciente
-
Día
-
Mes
Año
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Fecha
Edad del paciente
Sexo del paciente
Seleccione
MASCULINO
FEMENINO
OTRO
Dirección (calle y número)
Colonia
Alcaldía
Código Postal
Teléfono celular del paciente
Correo electrónico del paciente
ejemplo@ejemplo.com
Teléfono fijo del paciente
Estado Civil del PACIENTE
Seleccione
Soltero(a)
Casado(a)
Divorciado(a)
Viudo(a)
Unión Libre
Escolaridad del PACIENTE
Seleccione
Primaria
Secundaria
Preparatoria
Universidad
Posgrado
Ocupación
Religión
Nacionalidad
Seleccione
Mexicano(a)
Otro (especificar)
Idioma
Seleccione
Español
Inglés
Alemán
Italiano
Francés
Portugués
Otro (especificar)
Alergias
Tipo de sangre
Seleccione
A positivo (A +)
A negativo (A-)
B positivo (B +)
B negativo (B-)
AB positivo (AB+)
AB negativo (AB-)
O positivo (O+)
O negativo (O-)
Nombre del familiar responsable o acompañante
Parentesco
Seleccione
Cónyuge
Padre/Madre
Hijo/Hija
Hermano/Hermana
Tío/Tía
Sobrino/Sobrina
Abuelo/Abuela
Nieto/Nieta
Tutor Legal
Otro (especificar)
Teléfono celular del FAMILIAR
Teléfono fijo del FAMILIAR
Identificación del FAMILIAR o ACOMPAÑANTE
Nombre del MÉDICO TRATANTE
Especialidad MÉDICA
Cédula profesional del MÉDICO TRATANTE
Teléfono de contacto del MÉDICO TRATANTE
Diagnóstico del PACIENTE
Tipo de procedimiento o intervención quirúrgica proyectada
Habitación No.
Seleccione
1
2
3
Nombre del médico (ANESTESIA) y cédula
Nombre de quien elabora en MEDICA SMART
Seleccione
Alejandra Sánchez
Griselda Ortega
Paulina Bernal
_______________
RECUERDEN QUE FIRMEN AVISO DE PRIVACIDAD (en la pag web de la clínica está el formato)
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