Skrining Dispepsia
Masyarakat Umum
Nama
*
Tanggal Lahir
*
-
Hari
-
Bulan
Tahun
Tanggal
Jenis Kelamin
*
Silahkan Pilih
Laki-Laki
Perempuan
Alamat
*
Silahkan Pilih
Lakawali
Lakawali Pantai
Manurung
Tarabbi
Luar Wilayah
Alamat Selain Lakawali, Lakawali Pantai, Manurung, Tarabbi
ketik alamat anda (desa & kecamatan)
Kembali
Selanjutnya
Jawablah pertanyaan berikut sesuai dengan keadaan anda dalam 3 bulan terakhir
1. Apakah 3 bulan terakhir anda merasakan rasa tidak nyaman pada area ulu hati selama beberapa kali dalam seminggu?
*
Ya
Tidak
2. Apakah 3 bulan terakhir anda merasakan rasa nyeri/sakit/perih pada area ulu hati selama beberapa kali dalam seminggu?
*
Ya
Tidak
3. Apakah dalam 3 bulan terakhir anda merasa kembung setelah makan selama beberapa kali dalam seminggu?
*
Ya
Tidak
4. Apakah dalam 3 bulan terakhir anda merasa lebih cepat kenyang walaupun dengan porsi normal selama beberapa kali dalam seminggu?
*
Ya
Tidak
5. Apakah dalam 3 bulan terakhir anda merasa mual atau muntah setelah makan selama beberapa kali dalam seminggu?
*
Ya
Tidak
6. Apakah dalam 3 bulan terakhir anda merasa bersendawa selama beberapa kali dalam seminggu?
*
Ya
Tidak
Kembali
Selanjutnya
Hasil Skrining
Catat atau screenshoot nilai hasil skrining anda. Lalu klik tombol " Kirim" untuk medapatkan penjelasan tentang hasil skrining
Kirim
Should be Empty: