Parent Ambassadors Data Form / Formulario deDatos de Padres Embajadores
Please complete this form for each service or activity / Favor de completar una forma por cada actividad o servicio que complete.
Name / Nombre
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Gender / Género
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Male / Masculino
Female / Feminina
Prefer not to say / Prefiero no decirlo
Ethnicity / Etnia
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American Native or Alaska Native
Asian
Caucasian
African American
Hispanic or Latino
Middle Eastern or North African (MENA)
Native Hawaiian or Other Pacific Islander
Prefer Not to Answer
Date of Birth / Fecha de nacimiento
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Year
Date
City / Ciudad
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E-mail / Correo electronico
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example@example.com
Phone Number / Numero de Telefono
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Format: (000) 000-0000.
Name of the Event or Person / Nombre del evento o persona
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Start Date & Time / Fecha de comienzo & Tiempo
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Month
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Day
Year
Date
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
End Date & Time / Fecha que termino & Tiempo
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Month
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Day
Year
Date
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Hours Worked / Horas trabajadas
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Type of Service / Tipo de servicio
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Please Select
Outreach / Alcance
One to One / Uno a Uno
Fair or Community Event / Feria o evento comunitario
Meeting / Junta
Topic Category/ Categoria de temas
CalFresh
CalWorks
Food Banks / Bancos de Comida
General Assistance Program / Programa de asistencia general
Health Insurance / Seguro Medico
Medi-Cal
Mental Health / Salud Mental
Unemployment / Desempleo
School Event / Event escolar
Meeting / Junta
How many were ages 0-15 / ¿Cuántos tenían entre 0-15 años?
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How many were ages 16-24 / ¿Cuántos tenían entre 16-24 años?
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How many were ages 25-64 / ¿Cuántos tenían entre 25-64 años?
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How many were ages 65+ / ¿Cuántos tenían 65+ años?
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How many were Caucasion/White? / ¿Cuántos eran caucásicas/blancos?
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How many were African-American/Black? / ¿Cuántos eran afroamericanos?
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How many were Latino or Hispanic? / ¿Cuántos eran latinas o hispanas?
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How many were Native American / ¿Cuántos eran Nativos Americanos?
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How many were Asian or Pacific Islander/ ¿Cuántas eran Asiaticos or Isleños del Pacifico?
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How many were MALE / ¿Cuantos eran MASCULINO?
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How many were FEMALE? / ¿Cuantos eran FEMENINO?
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How many were TRANSGENDER? / ¿Cuantos eran TRANSGENERO?
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How many HAVE health insurance? / ¿Cuantos TIENEN aseguranza medica?
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How many do NOT have health insurance? / ¿Cuantos NO tienen aseguranza medica?
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How many are unknown? / ¿Cuantos son desconocido?
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Referred To / A donde fue referido
La Familia - Resource Center Fuller
La Familia - Wilma Chan FRC
HUSD
Other Agency
Salesforce Program ID
Event Facilitator
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