PARENT AMBASSADORS DATA FORM

Parent Ambassadors Data Form / Formulario deDatos de Padres Embajadores

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Name / Nombre*

First NameLast Name
E-mail / Correo electronico*
example@example.com
Name of the Event or Person / Nombre del evento o persona*
Start Date & Time / Fecha de comienzo & Tiempo*

MonthDayYear
Date
Hour MinutesAM/PM Option
End Date & Time / Fecha que termino & Tiempo*

MonthDayYear
Date
Hour MinutesAM/PM Option
Type of Service / Tipo de servicio*
Topic Category/ Categoria de temas

CalFreshCalWorksFood Banks / Bancos de ComidaGeneral Assistance Program / Programa de asistencia generalHealth Insurance / Seguro MedicoMedi-CalMental Health / Salud MentalUnemployment / DesempleoSchool Event / Event escolarMeeting / Junta
How many were ages 0-15 / ¿Cuántos tenían entre 0-15 años?*
How many were ages 16-24 / ¿Cuántos tenían entre 16-24 años?*
How many were ages 25-64 / ¿Cuántos tenían entre 25-64 años?*
How many were ages 65+ / ¿Cuántos tenían 65+ años?*
How many were Caucasion/White? / ¿Cuántos eran caucásicas/blancos?*
How many were African-American/Black? / ¿Cuántos eran afroamericanos?*
How many were Latino or Hispanic? / ¿Cuántos eran latinas o hispanas?*
How many were Native American / ¿Cuántos eran Nativos Americanos?*
How many were Asian or Pacific Islander/ ¿Cuántas eran Asiaticos or Isleños del Pacifico?*
How many were MALE / ¿Cuantos eran MASCULINO?*
How many were FEMALE? / ¿Cuantos eran FEMENINO?*
How many were TRANSGENDER? / ¿Cuantos eran TRANSGENERO?*
How many HAVE health insurance? / ¿Cuantos TIENEN aseguranza medica?*
How many do NOT have health insurance? / ¿Cuantos NO tienen aseguranza medica?*
How many are unknown? / ¿Cuantos son desconocido?*
Referred To / A donde fue referido

FRC - La FamiliaGT - Glad TidingsHUSDOther Agency
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Event Facilitator
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