救灾补助申请

救灾补助申请
01 姓名 Full Name*
02 电话号码 Telephone*
03 出生日期 Date of Birth*
04 出生地 Place of Birth*
05 邮箱 Email*
06 所在的州 State*
07 社安号 SSN*
08 家庭住址 Home Address*
09 ID号码（例如驾照/ID number/护照号码）*
10 是否为美国公民？ Are you a U.S. citizen?*

是 Yes否 No
11 是否残疾？Are you disabled？*

是 Yes否 No
12 是否持有绿卡？ Do you hold a green card?
如是，请将USCIS#, Card Expires Date, 和 RECEIPT NUMBER（格式为 SRC+10 个数字）填入下面方框中；如否，请跳过 If yes, please fill in USCIS#, Card Expires Date, and RECEIPT NUMBER (format is SRC+10 digits) in the box below; if no, please skip
13 是否持有工卡？（如果不是公民且不持有绿卡，此项必填） Do you hold a work permit? (This is required if you are not a citizen and do not hold a green card)
如是，请将USCIS#, Card Expires日期, 和 CARD#（格式为三个英文字母+10 个数字）填入下面方框中；如否，请跳过 If yes, please fill in USCIS#, Card Expires date, and CARD# (format is three English letters + 10 numbers) in the box below; if no, please skip
14 学历 Education*

小学 primary school高中 high school学院 college本科 Undergraduate研究生/博士 Postgraduate/PhD
15 最后一天工作日期 Last day of work*
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