Formulaire prise de contact pour entretien 15 minutes

1
Vos informations* Ce champ est obligatoire.
Mme
Mme
Mr
Prefix
Prénom
Nom
2
Age* Ce champ est obligatoire.
3
Adresse mail de contact (dans le cadre de votre demande) :* Ce champ est obligatoire.et qui servira aussi à recevoir une copie de vos réponses
exemple@exemple.com
4
Numéro de téléphone* Ce champ est obligatoire.
Indicatif (ex: +33 pour la France)
Numéro de téléphone
5
Adresse
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
Code Postal
France
Veuillez sélectionner
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Pays
6
Depuis combien d'années avez-vous été disgnostiqué(e) atteint(e) de la Spondylarthrite ankylosante?
7
Quel est le degré d'impact de la SpA sur votre vie dans ces différents domaines ?* Ce champ est obligatoire.
Très peu d'impact
Moyennement
Assez
Ça me gâche le quotidien
Douleurs
Row 0, Column 0
Row 0, Column 1
Row 0, Column 2
Row 0, Column 3
Sommeil
Row 1, Column 0
Row 1, Column 1
Row 1, Column 2
Row 1, Column 3
Moral
Row 2, Column 0
Row 2, Column 1
Row 2, Column 2
Row 2, Column 3
Activité physique
Row 3, Column 0
Row 3, Column 1
Row 3, Column 2
Row 3, Column 3
Tâches du quotidien
Row 4, Column 0
Row 4, Column 1
Row 4, Column 2
Row 4, Column 3
Vie de couple
Row 5, Column 0
Row 5, Column 1
Row 5, Column 2
Row 5, Column 3
Sexualité
Row 6, Column 0
Row 6, Column 1
Row 6, Column 2
Row 6, Column 3
Relations avec votre famille
Row 7, Column 0
Row 7, Column 1
Row 7, Column 2
Row 7, Column 3
Relations avec vos amis
Row 8, Column 0
Row 8, Column 1
Row 8, Column 2
Row 8, Column 3
Incompréhension des autres
Row 9, Column 0
Row 9, Column 1
Row 9, Column 2
Row 9, Column 3
Transit intestinal
Row 10, Column 0
Row 10, Column 1
Row 10, Column 2
Row 10, Column 3
Douleurs
Sommeil
Moral
Activité physique
Tâches du quotidien
Vie de couple
Sexualité
Relations avec votre famille
Relations avec vos amis
Incompréhension des autres
Transit intestinal
Très peu d'impact
Row 0, Column 0
Moyennement
Row 0, Column 1
Assez
Row 0, Column 2
Ça me gâche le quotidien
Row 0, Column 3
Très peu d'impact
Row 1, Column 0
Moyennement
Row 1, Column 1
Assez
Row 1, Column 2
Ça me gâche le quotidien
Row 1, Column 3
Très peu d'impact
Row 2, Column 0
Moyennement
Row 2, Column 1
Assez
Row 2, Column 2
Ça me gâche le quotidien
Row 2, Column 3
Très peu d'impact
Row 3, Column 0
Moyennement
Row 3, Column 1
Assez
Row 3, Column 2
Ça me gâche le quotidien
Row 3, Column 3
Très peu d'impact
Row 4, Column 0
Moyennement
Row 4, Column 1
Assez
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Ça me gâche le quotidien
Row 4, Column 3
Très peu d'impact
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Moyennement
Row 5, Column 1
Assez
Row 5, Column 2
Ça me gâche le quotidien
Row 5, Column 3
Très peu d'impact
Row 6, Column 0
Moyennement
Row 6, Column 1
Assez
Row 6, Column 2
Ça me gâche le quotidien
Row 6, Column 3
Très peu d'impact
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Moyennement
Row 7, Column 1
Assez
Row 7, Column 2
Ça me gâche le quotidien
Row 7, Column 3
Très peu d'impact
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Moyennement
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Assez
Row 8, Column 2
Ça me gâche le quotidien
Row 8, Column 3
Très peu d'impact
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Moyennement
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Assez
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Ça me gâche le quotidien
Row 9, Column 3
Très peu d'impact
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Moyennement
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Assez
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Ça me gâche le quotidien
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8
Quel traitement allopathique suivez-vous actuellement?* Ce champ est obligatoire.
Aucun
Antalgique
Anti-inflammatoire
Biothérapie
Other
9
Consommez-vous des compléments alimentaires pour votre SpA?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
10
Quels compléments alimentaires?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
11
Avez-vous adapté votre alimentation pour améliorer votre quotidien lié à la SpA?
OUINON
12
Quelles adaptations alimentaires?.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
13
Avez-vous déjà expérimenté un ou des accompagnement(s) en médecine complémentaire?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
14
Quel(s) type(s) de thérapie? Quels ont été les résultats?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
15
Quelles sont vos attentes en prenant contact avec moi?* Ce champ est obligatoire.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
16
Merci!

Une fois le formulaire envoyé vous aurez accès à mon agenda pour choisir votre créneau pour un entretien gratuit de 15 minutes (en visio ou par téléphone) et sans engagement pour savoir si Spondyjoie peut vous convenir.
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