DEMANDE DE CERTIFICAT D’IMMATRICULATION D’UN VÉHICULE - CERFA N° 13750*05
Articles R. 322-1 et suivants du code de la route
Aide :
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Veuillez cocher la case correspondante :
*
Certificat
Duplicata
Correction
Changement de domicile
Changement d'état civil ou d'état matrimonial
Changement des caractéristiques techniques du véhicule
Véhicule
(A) Numéro d’immatriculation actuel
*
Date d’achat, le cas échéant
*
/
Mois
/
Jour
Année
Date
(B) Date de 1re immatriculation
*
/
Mois
/
Jour
Année
Date
(I) Date de certificat actuel
*
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Numéro de formule du certificat d'immatriculation (si nouveau format, ce numéro figure sur la 1ere page du certificat d'immatriculation sous la mention "Certificat d'immatriculation")
*
Marque (D.1)
*
Dénomination commerciale (D.3)
*
Type Variante (D.2)
*
Numéro d'identification du véhicule (E)
*
Numéro d'exploitation agricole, le cas échéant
Genre national (J.1)
*
Couleur Dominante (Veuillez cocher les cases correspondantes)
Clair
Foncé
Noir
Marron
Rouge
Orange
Jaune
Vert
Bleu
Beige
Gris
Blanc
Si véhicule pris en location, cocher la case correspondante :
Location longue durée
Location courte durée
En crédit -bail
Titulaire
Vous êtes une personne :
Personne Physique
Personne Morale
N° SIREN, le cas échéant
Sexe
Masculin
Feminin
Nom de Naissance et Prénom ou RAISON SOCIALE pour une personne morale
NOM D’USAGE (facultatif) : nom d’époux (se)
Né(e) le
-
Mois
-
Jour
Année
Commune
Département
PAYS
Veuillez sélectionner
AFGHANISTAN
AFRIQUE DU SUD
ALAND, ILES
ALBANIE
ALGERIE
ALLEMAGNE
ANDORRE
ANGOLA
ANGUILLA
ANTARCTIQUE
ANTIGUA-ET-BARBUDA
ANTILLES NEERLANDAISES
ARABIE SAOUDITE
ARGENTINE
ARMENIE
ARUBA
AUSTRALIE
AUTRICHE
AZERBAIDJAN
BAHAMAS
BAHREIN
BANGLADESH
BARBADE
BELARUS
BELGIQUE
BELIZE
BENIN
BERMUDES
BHOUTAN
BOLIVIE
BOSNIE-HERZEGOVINE
BOTSWANA
BOUVET, ILE
BRESIL
BRUNDI DARUSSALAM
BULGARIE
BURKINA FASO
BURUNDI
CAIMANES, ILES
CAMBODGE
CAMEROUN
CANADA
CAP-VERT
CENTRAFRICAINE, REPUBLIQUE
CHILI
CHINE
CHRISTMAS, ILE
CHYPRE
COCOS (KEELING), ILES
COLOMBIE
COMORES
CONGO
CONGO, LA REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU
COOK, ILES
COREE, REPUBLIQUE DE
COREE, REPUBLIQUE POPULAIRE DEMOCRATIQUE DE
COSTA RICA
COTE D'IVOIRE
CROATIE
CUBA
DANEMARK
DJIBOUTI
DOMINICAINE, REPUBLIQUE
DOMINIQUE
EGYPTE
EL SALVADOR
EMIRATS ARABES UNIS
EQUATEUR
ERYTHREE
ESPAGNE
ESTONIE
ETATS-UNIS
ETHIOPIE
FALKLAND, ILES (MALVINAS)
FEROE, ILES
FIDJI
FINLANDE
FRANCE
GABON
GAMBIE
GEORGIE
GEORGIE DU SUD ET LES ILES SANDWICH DU SUD
GHANA
GIBRALTAR
GRECE
GRENADE
GROENLAND
GUAM
GUATEMALA
GUERNESEY
GUINEE
GUINEE-BISSAU
GUINEE EQUATORIALE
GUYANA
HAITI
HEARD, ILE ET MCDONALD, ILES
HONDURAS
HONG-KONG
HONGRIE
ILE DE MAN
ILES MINEURES ELOIGNEES DES ETATS-UNIS
ILES VIERGES BRITANNIQUES
ILES VIERGES DES ETATS-UNIS
INDE
INDONESIE
IRAN, REPUBLIQUE ISLAMIQUE D'
IRAQ
IRLANDE
ISLANDE
ISRAEL
ITALIE
JAMAIQUE
JAPON
JERSEY
JORDANIE
KAZAKHSTAN
KENYA
KIRGHIZISTAN
KIRIBATI
KOWEIT
LAO, REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE POPULAIRE
LESOTHO
LETTONIE
LIBAN
LIBERIA
LIBYENNE, JAMAHIRIYA ARABE
LIECHTENSTEIN
LITUANIE
LUXEMBOURG
MACAO
MACEDOINE, L'EX-REPUBLIQUE YOUGOSLAVE DE
MADAGASCAR
MALAISIE
MALAWI
MALDIVES
MALI
MALTE
MARIANNES DU NORD, ILES
MAROC
MARSHALL, ILES
MAURICE
MAURITANIE
MEXIQUE
MICRONESIE, ETATS FEDERES DE
MOLDOVA, REPUBLIQUE DE
MONACO
MONGOLIE
MONTENEGRO
MONTSERRAT
MOZAMBIQUE
MYANMAR
NAMIBIE
NAURU
NEPAL
NICARAGUA
NIGER
NIGERIA
NIUE
NORFOLK, ILE
NORVEGE
NOUVELLE-ZELANDE
OCEAN INDIEN, TERRITOIRE BRITANNIQUE DE L'
OMAN
OUGANDA
OUZBEKISTAN
PAKISTAN
PALAOS
PALESTINIEN OCCUPE, TERRITOIRE
PANAMA
PAPOUASIE-NOUVELLE-GUINEE
PARAGUAY
PAYS-BAS
PEROU
PHILIPPINES
PITCAIRN
POLOGNE
PORTO RICO
PORTUGAL
QATAR
ROUMANIE
ROYAUME-UNI
RUSSIE, FEDERATION DE
RWANDA
SAHARA OCCIDENTAL
SAINTE-HELENE
SAINTE-LUCIE
SAINT-KITTS-ET-NEVIS
SAINT-MARIN
SAINT-SIEGE (ETAT DE LA CITE DU VATICAN)
SAINT-VINCENT-ET-LES GRENADINES
SALOMON, ILES
SAMOA
SAMOA AMERICAINES
SAO TOME-ET-PRINCIPE
SENEGAL
SERBIE-ET-MONTENEGRO
SEYCHELLES
SIERRA LEONE
SINGAPOUR
SLOVAQUIE
SLOVENIE
SOMALIE
SOUDAN
SRI LANKA
SUEDE
SUISSE
SURINAME
SVALBARD ET ILE JAN MAYEN
SWAZILAND
SYRIENNE, REPUBLIQUE ARABE
TADJIKISTAN
TAIWAN, PROVINCE DE CHINE
TANZANIE, REPUBLIQUE-UNIE DE
TCHAD
TCHEQUE, REPUBLIQUE
THAILANDE
TIMOR-LESTE
TOGO
TOKELAU
TONGA
TRINITE-ET-TOBAGO
TUNISIE
TURKMENISTAN
TURKS ET CAIQUES, ILES
TURQUIE
TUVALU
UKRAINE
URUGUAY
VANUATU
VENEZUELA
VIET NAM
YEMEN
ZAMBIE
ZIMBABWE
Domicile
Etage / Escalier / Appartement
Immeuble / Résidence / Bâtiment
N° de la voie
Extension
Veuillez sélectionner
Bis
Ter
Quater
Quinquies
A
B
C
D
Type de voie avenue, etc
Veuillez sélectionner
Rue
Avenue
Boulevard
Allée
Place
Route
Centre
Ctre Cial
Immeuble
Impasse
Lieu-dit
Lotissement
Passage
Résidence
Résidence privée
Rond-Point
Square
Village
Z.A
Z.A.C
Z.A.D
Z.I
Libellé de voie
Lieu dit / BP / Localité (si différente de la commune)
Tél. portable (recommandé)
Code postal
Commune
Mail (recommandé)
Dans le cas de multi-propriété, veuillez indiquer le nombre de personnes titulaires du certificat d’immatriculation
Co-titulaire
le cas échéant
NOM DE NAISSANCE et Prénom ou raison Sociale
Nom d'usage (facultatif): nom epoux(se)
N° SIREN, le cas échéant
Loueur (en cas de location ou crédit bail)
Vous êtes une personne :
Physique
Morale
N° SIREN, le cas échéant
Sexe :
Masculin
Feminin
Nom de naissance et Prénom ou Raison Sociale pour une personne morale
Nom d'usage
Etage / Escalier / Appartement
Immeuble / Résidence / Bâtiment
N° de la voie
Extension
Veuillez sélectionner
Bis
Ter
Quater
Quinquies
A
B
C
D
Type de voie avenue, etc
Veuillez sélectionner
Rue
Avenue
Boulevard
Allée
Place
Route
Centre
Ctre Cial
Immeuble
Impasse
Lieu-dit
Lotissement
Passage
Résidence
Résidence privée
Rond-Point
Square
Village
Z.A
Z.A.C
Z.A.D
Z.I
Libellé de voie
Lieu-dit / BP / Localité (si différente de la commune)
Tél. portable (recommandé)
Code postal
Commune
Mail (recommandé)
Locataire
Vous êtes une personne :
Physique
Morale
N° SIREN, le cas échéant
Sexe
Masculin
Feminin
Nom de naissance et Prénom ou Raison Sociale pour une personne morale
Nom d'usage (facultatif)
Etage / Escalier / Appartement
Immeuble / Résidence / Bâtiment
N° de la voie
Type de voie (avenue, etc .)
Veuillez sélectionner
Rue
Avenue
Boulevard
Allée
Place
Route
Centre
Ctre Cial
Immeuble
Impasse
Lieu-dit
Lotissement
Passage
Résidence
Résidence privée
Rond-Point
Square
Village
Z.A
Z.A.C
Z.A.D
Z.I
Extension (bis, ter,..)
Veuillez sélectionner
Bis
Ter
Quater
Quinquies
A
B
C
D
Libellé de voie
Lieu-dit / BP / Localité (si différente de la commune)
Commune
Code Postal
Tél. portable (recommandé)
Mail (recommandé)
Signature des parties
Le Titulaire
Le
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Fait à
Signature
Le Locataire
Le
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Fait à
Signature ( pour les sociétés: nom, qualité du signataire et cachet)
Cachet de l'entreprise (prendre en photo)
Le Loueur
Le
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Fait à
Signature
Cachet de l'entreprise (prendre en photo)
Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection commerciale
Le titulaire
Le loueur
Le locataire
Enregistrer
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