*
Ім'я
Прізвище
Дата народження
*
-
Місяць
-
День
Рік
Дата
Email
*
example@example.com
Номер Телефону
*
Будь ласка, введіть коректний номер телефону.
Format: (000) 000-0000.
Якого характеру у Вас проблема?
*
Травма
Дискомфорт і біль не пов'язаний з травмою
Травма внаслідок військових дій
Назад
Далі
Основні скарги.
Коротко опишіть що Вас турбує
Як давно ця симптоматика?
Дні, місяці, роки.
Чи є нічний біль? Чи прокидаєтесь від болі?
Так
Ні
Чи є якісь рухи, які викликають цей біль або дискомфорт? Якщо є, то які?
Більше біль вранці чи ввечері?
Вранці важко вставати з ліжка, але коли розхожусь, то стає краще.
Більше болить під вечір, після робочого дня.
Немає якоїсь закономірності в часу чи ситуації.
Інше
У якому положенні тіла найбільше болить?
Сидячи
Лежачи
Стоячи
В любому положенні болить
Інше
Якого характеру симптоми чи біль ( ниючий, пекучий, стріляючий, скутість, оніміння, мурашки по шкірі)?
Відчуття болі за шкалою від 1 до 10 балів?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Обведіть зону болі чи дискомфорту що турбує.
Чи проходили Ви лікування в інших фахівців? Якщо так, то яке лікування і чи дало хоч який результат?
Приклад: "Був у невролога, назначили медикаменти протизапальні, не дало результату."
Наскільки активний у Вас спосіб життя?
Професійний спортсмен 🏃♂️
Активний (3 рази на тиждень займаюсь спортом по 45-90 хв) 🧘♂️
Професійний спортсмен (хоббі)💪
Малоактивний (інколи можу пройтись по парку подивитись, як люди бігають 😁)
Диванний режим 😂
Інше
Яку маєте роботу?
Сидяча за компʼютером
Багато фізичного навантаження
По різному 😁
Не маю роботи 😊
Інше
Які цілі Ви бажаєте досягти з допомогою лікування?
Приклад: Хочу працювати не відчуваючи болю. Хочу займатись спотртом, танцями і т.д. без болю.
Назад
Далі
Опишіть Вашу травму.
Скільки часу пройшло з моменту травми?
Чи проводилось оперативне втручання? Якщо так, то яке і скільки часу пройшло з моменту проведення операції?
Опишіть Ваш стан зараз (чи можете себе обслуговувати, або залежете від чогось), та цілі які Ви бажаєте досягти за допомогою реабілітації?
Назад
Далі
Опишіть як Ви здобули свою травму?
Наскільки активний у Вас спосіб життя?
Професійний спортсмен 🏃♂️
Активний (3 рази на тиждень займаюсь спортом по 45-90 хв) 🧘♂️
Професійний спортсмен (хоббі)💪
Малоактивний (інколи можу пройтись по парку подивитись як люди бігають 😁)
Диванний режим 😂
Інше
Чи проводилось оперативне втручання? Якщо так, то яке і скільки часу пройшло з моменту проведення операції?
Опишіть Ваш стан зараз (чи можете себе обслуговувати, або залежете від чогось), та цілі які Ви бажаєте досягти з допомогою реабілітації?
Назад
Далі
Чи бажаєте записатись на сеанс прямо зараз?
Так
Ні
Буду чекати дзвінка ☺
Вже записався(лась) 😀
Відправити
Should be Empty: