El firmante del presente documento se compromete a recabar el consentimiento expreso del afiliado que haya sufrido las lesiones reflejadas en el presente parte, con el objeto de que sus datos se incorporen a un registro informatizado de la Mutualidad de Previsión Social de Futbolistas Españoles a Prima Fija, e informarle que le asisten los derechos contenidos en el articulo 5 de la LOPD, pudiendo ejercerlos en cualquier momento remitiéndose al titular del fichero.

Puesto del jugador, escriba una X en la casilla correspondiente 

Categoría del jugador, escriba una X, no aparece benjamín, marque alevín en su lugar.

Tipo de terreno de juego, escriba una X en la casilla correspondiente

¿Dónde se produjo la lesión? escriba una X en la casilla correspondiente

Si fue en el partido ¿en qué minuto?