تقديم طلب خدمة علاجية
متطلبات تقديم الخدمات العلاجية
تنويه هام
- التقديم لا يعني القبول النهائي للطلب حيث أن هناك إجراءات يجب أن تتم قبل الموافقة النهائية .
- تعتمد الموافقة النهائية على توفر الدعم المالي للحالة .
Back
التالي
بيانات الزوجين
بيانات الزوج
اسم الزوج حسب الهوية
*
رقم هوية الزوج
*
جنسية الزوج
*
Please Select
سعودي
غير سعودي
تاريخ ميلاد الزوج
*
-
شهر
-
يوم
سنة
التاريخ
تاريخ انتهاء هوية الزوج
*
-
شهر
-
يوم
سنة
التاريخ
رقم جوال الزوج
*
ت
*
بيانات الزوجة
اسم الزوجة
*
رقم هوية الزوجة
*
جنسية الزوجة
*
Please Select
سعودية
غير سعودية
تاريخ ميلاد الزوجة
*
-
شهر
-
يوم
سنة
التاريخ
تاريخ انتهاء هوية الزوجة
*
-
شهر
-
يوم
سنة
التاريخ
رقم جوال الزوجة
*
عمر الزوجة
*
عودة
الإستمرار
البيانات الاجتماعية
كم سنة مضت على الزواج؟
*
هل يوجد لأحد الزوجين أبناء من الزواج الحالي أو زواج سابق؟
*
نعم، يوجد أبناء من الزواج الحالي
نعم، يوجد أبناء لأحد الزوجين من زواج سابق
لا يوجد لدى الزوجين أي أبناء.
كم مقدار دخل الزوجين الشهري؟
*
مقر السكن
*
Please Select
منطقة الرياض
خارج منطقة الرياض
البيانات الطبية
الخدمة الطبية المطلوبة
*
حقن مجهري ( أطفال أنابيب )
عملية جراحية تساعد على الإنجاب
هل لدى أحد الزوجين إعاقة؟
*
نعم, الزوج معاق
نعم, الزوجة معاقة
نعم. كلا الزوجين معاقيَن
لا توجد إعاقة
ما نوع الإعاقة؟
للخلف
التالي
صورة هوية الزوج والزوجة
ابحث عن الملفات
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
صورة سجل الأسرة و عقد النكاح
*
أبحث عن الملفات
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
تعريف الراتب و برنت التأمينات للزوجين
*
أبحث عن الملفات
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
صورة اثبات السكن موثق
*
أبحث عن الملفات
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
تقرير طبي يوضح (تحليل السائل المنوي للزوج) و (مخزون المبيض للزوجة) و (كتلة الجسم للزوجة)
*
أبحث عن الملفات
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
تقديم الطلب
Should be Empty: