• Aanmelden

    Aanmelden

    Via onderstaand formulier kunt u zich aanmelden voor onze praktijk. U krijgt dan een uitnodiging voor een 1e consult, via de mail.
  • Patiëntgegevens

  •  / /
  •  / /
  • *voor kinderen tot 16 jaar geldt dat de wettelijke vertegenwoordiger (mede) toestemming
    dient te verlenen.

  • Debiteurgegevens:

  • Verzekering

  • Gegevens tandarts

  • Medische geschidenis

  •  
  •  
  • Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG)

  • In verband met de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) vragen wij u om dit formulier te ondertekenen. Dit is nodig omtrent de regels rond de bescherming van persoonsgegevens.

    Op de website kunt u de privacy verklaring van de praktijk terugvinden. U kunt te allen tijde uw toestemming intrekken of wijzigen.

    Om u als patiënt te kunnen behandelen, is het noodzakelijk om een aantal gegevens te verwerken; oa. persoonsgegevens, verzekeringsgegevens, medische gegevens en het vastleggen van uw tandarts en huisarts. Zonder deze gegevens kan er helaas geen behandeling plaatsvinden.

  • Zo ja, geeft u toestemming voor onderstaande mogelijkheden;

    Afspraakherinnering of bevestiging* 
    Afspraak maken en/of wijzigen
    Oproepen
    Kopie facturen (indien gewenst)
    Betalingsherinneringen
    Begrotingen

    *(let wel: dit is een extra service, hier zijn geen rechten aan te ontlenen).

  •  / /
  • Wissen
  • Wissen
  • Voor een volledige overzicht van het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement.

  • Should be Empty: