Formular zu Ernährungsberatung

1

Datum

2

Name

Vorname

Nachname

3

E-Mail

beispiel@beispiel.de

4

Größe (cm)

5

Gewicht (kg)

6

Alter (Jahren)

8

Nenn deine 3 wichtigsten Ziele in der Reihenfolge 1-3

9

Was machst du beruflich?

10

Machst du regelmäßig Sport,wenn Ja was genau und wie oft?

11

Was isst und trinkst du regelmäßig?

13

Hast du öfter mit Heißhunger zu kämpfen?

Ja

Nein

Other

14

Wie oft hattest du schon einen Jo-Jo Effekt?

noch nie

2-3

Viel öfter

Other

15

Hast du Vorerkrankungen?Wenn ja welche?

16

Nimmst du regelmäßig Medikamente?

Ja

Nein

Other

17

Hast du Allergien oder Unverträglichkeiten?

Ja

Nein

Other

18

Wenn ja schreib diese gern hier auf :

19

Nimmst du bereits Nahrungsergänzungsmittel oder Vitamine?wenn ja was genau?

20

Würde es dich interessieren deine Abnehmreise mit einem Nebeneinkommen zu finanzieren??

Ja

Nein

Vielleicht später

Other

22

Falls du telefonisch oder per Whats App,Email Kontakt möchtest schreib mir gerne deine Daten -Nummer auf.

23

Danke fürs beantworten.Ich meld mich bei dir sobald ich meine Umfrage für dich ausgewertet habe.lg Bianca

24

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