SVENSK INTERNMEDICINSK FÖRENING
Mellanjourskurs
Anmälan till Svensk Internmedicinsk Förenings Mellanjourskurs
26 - 28 mars 2025
Anmälan är bindande
Förnamn
*
Efternamn
*
Klinik
*
Sjukhus
*
Postnr
*
Ort
*
E-post
*
Mobiltelefon
*
Jag är
*
ST-läkare
Specialist
ST-läkare enligt
*
2015
2021
Inte ST
ST-läkare Personnummer för SoS-intyg
Jag önskar SoS-intyg för följande specialitet
*
Internmedicin
Endokrinologi och diabetologi
Geriatrik
Hematologi
Kardiologi
Lungsjukdomar
Medicinsk gastroenterologi och hepatologi
Njurmedicin
Jag önskar inget intyg
Jag är medlem i SIM och betalar min medlemsavgift via
*
Sveriges Läkarförbund
Sveriges Läkarsällskap
Inte medlem
I grundpriset för kursen ingår del i dubbelrum
*
Jag önskar enkelrum (enkelrumstillägg 1500 kr)
Jag önskar del i dubbelrum
Önskar dela rum med:
Måltider - Vi har valt att genomgående servera vegetarisk mat MEN om du önskar kött eller fisk ber vi dig kryssa här.
*
Gärna vegetariskt
Kött/Fågel
Fisk
Specialkost/ Födoämnesallergi
Glutenintolerant
Laktosintolerant
Nötter
Frön
Andra
FAKTURERINGSADRESS
Faktureringsadress
*
Vänligen kontrollera att du angett korrekt faktureringsadress, hör med chefssekreterare på kliniken. Felaktig faktureringsadress som kräver om fakturering kommer att debiteras 150 kr!
Ansvar/kostnadsställe
*
Övrig information / Önskemål
Jag godkänner att SIM registrar min anmälan enligt GDPR
*
JA
Skicka
Should be Empty: