Formulario de Consentimiento

Información de Contacto del Padre o Tutor

Los servicios se le brindaran a su hijo(a) independientemente de si du hijo(a) tiene seguro medico o no, sin costo alguno.

Entiendo que mi hijo(a) recibirá servicios de salud bucal y mi firma otorga consentimiento para que mi hijo(a) reciba los servicios proporcionados por el OHCP mientras mi hijo(a) este inscrito en el Distrito Escola. Puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento mediante notificación por escrito al OHCP. Entiendo que informare al proveedor sobre cualquier cambio significativo en la salud de mi hijo(a).

NOTA: Por ley, no se requiere el consentimiento de los padres para estudiantes mayores de 18 años o para estudiantes que son padres o están legalmente emancipados. Mi firma indica que he recibido una copia del Aviso de Practicas de Privacidad.

He leído y comprendo la divulgación de información medica en la pagina 2 de este formulario. Mi firma indica mi consentimiento para divulgar información medica como se especifica..

Doy mi consentimiento para que mi hijo(a) reciba servicios de atención de la salud bucal proporcionados por profesionales de la salud del OHCP con licencia estatal como parte del programa escolar de salud bucal aprobado por el Departamento de Salud del Estado de Nueva York mientras mi hijo(a) esté inscrito en la escuela. Puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento mediante notificación por escrito al OHCP. Entiendo que se garantizará la confidencialidad entre el estudiante y el proveedor de la clínica de salud bucal para áreas de servicio específicas de acuerdo con la ley, y que se alentará a los estudiantes a involucrar a sus padres/tutores en las decisiones de asesoramiento y cuidado bucal. Los servicios clínicos de salud bucal en la escuela pueden incluir, entre otros, servicios preventivos de salud bucal, servicios de restauración y procedimientos de emergencia. Los servicios preventivos de salud bucal incluyen, entre otros, exámenes dentales completos, tratamientos de higiene dental, radiografías, selladores y tratamientos con flúor. Esto también puede incluir la aplicación de fluoruro de diamina de plata en los dientes posteriores para detener la progresión de las caries (el fluoruro de diamina de plata puede decolorar las caries y dar como resultado un color marrón o negro). Para los servicios que no sean exámenes dentales integrales y servicios de salud bucal preventivos, el OHCP notificará al padre/tutor sobre los servicios y tratamientos que deben brindarse y dichos servicios se derivarán a un especialista.

Mi firma en el reverso de este formulario autoriza la divulgación de información de salud. Esta información puede estar protegida contra divulgación por la ley federal de privacidad y la ley estatal.

Al firmar este consentimiento, autorizo que se divulgue información de salud a la Junta de Educación del Distrito Escolar, que puede incluir enfermeras escolares, porque así lo exige la ley y para proteger la salud y la seguridad del estudiante. o para procesar un reclamo con el proveedor de seguros de mi hijo(a) A petición mía, el centro o la persona que divulgue esta información médica debe proporcionarme una copia de este formulario.

Los padres están obligados por ley a proporcionar cierta información a la escuela, como prueba de vacunación. El no proporcionar esta información puede resultar en que el estudiante sea excluido de la escuela.

Mis preguntas sobre este formulario han sido respondidas. Entiendo que no tengo que permitir la divulgación de la información de salud de mi hijo(a) y que puedo cambiar de opinión en cualquier momento y revocar mi autorización escribiendo al OHCP. Sin embargo, después de que se haya hecho una divulgación, no se puede revocar retroactivamente para cubrir la información divulgada antes de la revocación.

Autorizo al OHCP a divulgar información de salud específica sobre el estudiante nombrado en la página posterior a la Junta de Educación del Distrito Escolar. Doy mi consentimiento para la divulgación del OHCP al Distrito Escolar y del Distrito Escolar Central, de la información de salud descrita a continuación para cumplir con los requisitos reglamentarios y garantizar que el Distrito tenga la información necesaria para proteger mi la salud y la seguridad del niño. Entiendo que esta información permanecerá confidencial de acuerdo con las leyes federales y estatales, incluidas la HIPAA y la Ley de Educación de Nueva York §2-d:

-Condiciones que pueden requerir emergencia
-Condiciones que limitan la actividad diaria de un estudiante
-Diagnóstico de ciertas enfermedades transmisibles (sin incluir infección por VIH/ITS y otros servicios confidenciales protegidos por ley).
-Cobertura de seguro de salud

Mi firma en la página 1 de este formulario también otorga mi consentimiento para que el OHCP se comunique con otros proveedores que hayan examinado a mi hijo(a) y para obtener información sobre el seguro.

La Divulgación de información está autorizada desde la fecha en que se firma el formulario hasta que el estudiante ya no esté inscrito en el Programa de Clínica de Salud Bucal en la Escuela o hasta que sea revocado, lo que ocurra primero.

Los derechos del paciente y la política de privacidad serán proporcionados por el OHCP, según corresponda por ley.