TRY SCUBA / MERMAID

  • TRY SCUBA / MERMAID

    Registratie formulier voor een try scuba of try mermaid

  • Persoonlijke informatie:

  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (00) 00000000.

  • Waarschuwen in geval van nood:

    Niet iemand die deze try scuba of try mermaid meedoet!
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (00) 00000000.

  • Privacyverklaring en gebruik persoonsgegevens

    Ik begrijp dat het met het oog op duikopleidingen en de verificatie van mijn duikervaringnoodzakelijk is dat SSI mijn persoonsgegevens bewaart, en verklaar mij daarmee akkoord. Dezepersoonsgegevens zijn, maar niet beperkt tot, naam, adres, e-mailadres, woonplaats, telefoonnummer,geboortedatum, pasfoto en het SSI-registratienummer.Deze persoonsgegevens worden opgenomen in de SSI-database, ook ODiN genoemd. SSI zaler in alle redelijkheid voor zorg dragen dat deze gegevens worden beschermd. Ik krijg van SSI eengebruikersnaam en wachtwoord, waarmee ik toegang tot de SSI-database heb en kan controleren of de opmij betrekking hebbende opgeslagen persoonsgegevens juist, actueel en nauwkeurig zijn.Ik verleen toestemming aan SSI, vestigingen of dochterondernemingen van SSI om deze informatiete gebruiken ter verificatie van mijn duikervaring.

  • Medische geschiedenis:

    Aan de hand van deze medische vragenlijst kan worden bepaald of je vóór deelname aan recreatieve duikactiviteiten moet worden onderzocht door een arts die daartoe bevoegd is. Als je een vraag met ja beantwoordt, hoeft dat niet te betekenen dat je niet mag duiken. ‘Ja’ wil zeggen dat er iets aan de hand is wat van invloed kan zijn op je veiligheid tijdens het duiken. Je moet daarom eerst een bevoegde arts raadplegen.Beantwoord de vragen over je gezondheid nu en in het verleden met Ja of Nee. Als je twijfelt, antwoord je met Ja. Als één van onderstaande situaties op jou van toepassing is, moeten wij je vragen om je vóór deelname aan een duikactiviteit te laten onderzoeken door een hiertoe bevoegde arts. De instructeur zal je een medische verklaring en richtlijnen voor de medische duikkeuring meegeven - neem deze mee naar de arts.

  • Heb je nu last van of heb je ooit last gehad van…

  • Komen er in de familie hartaanvallen of beroertes voor en ben je 45 jaar of ouder?*
  • Hoog cholesterol?*
  • Ben je zwanger of denk je dat je zwanger bent?*
  • Astma, of piepen tijdens het ademen of bij inspanning?*
  • Regelmatige of ernstige aanvallen van hooikoorts of allergie?*
  • Regelmatig verkouden, sinusitis of bronchitis?*
  • Enige vorm van longaandoening?*
  • Pneumothorax (ingeklapte long)?*
  • Borstoperatie?*
  • Claustrofobie of agorafobie (angst voor gesloten of open ruimten)?*
  • Gezondheidsproblemen met betrekking tot gedrag?*
  • Epilepsie, toevallen, stuiptrekkingen of neem je medicijnen om dit te voorkomen?*
  • Black-outs of flauwvallen (volledig of gedeeltelijk verlies van bewustzijn)?*
  • Diabetes?*
  • Rug-, arm- of beenproblemen na operatie, letsel of breuk?*
  • Hartaandoeningen?*
  • Hartaanvallen?*
  • Angina of operatie aan bloedvaten?*
  • Oor- of sinusoperatie?*
  • Ooraandoening, gehoorverlies of evenwichtsproblemen?*
  • Bloedingen of andere bloedproblemen?*
  • Colostomie (darmoperatie)?*
  • Gebruik je nu voorgeschreven medicijnen (met uitzondering van anticonceptie en malariamedicijnen)?*

  • Bovenstaande informatie over mijn medische geschiedenis heb ik naar eer en geweten gegeven.

  •   
  • Should be Empty: