TRY SCUBA / MERMAID
Registratie formulier voor een try scuba of try mermaid
Persoonlijke informatie:
Name
*
First Name
Middle Name
Last Name
Address
*
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Please Select
Afghanistan
Albanie
Algerije
Amerikaans Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua en Barbuda
Argentinië
Armenië
Aruba
Australië
Oostenrijk
Azerbaijan
De Bahama's
Bachrein
Bangladesh
Barbados
Wit-Rusland
België
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnië en Herzegovina
Botswana
Brazilië
Brunei
Bulgarije
Burkina Faso
Burundi
Cambodja
Kameroen
Canada
Kaapverdië
Kaaiman Eilanden
Centraal-Afrikaanse Republiek
Tsjaad
Chili
China
Christmas Island
Cocoseilanden
Colombia
Comoren
Kongo
Cookeilanden
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Kroatië
cuba
Curaçao
Cyprus
Tsjechische Republiek
Democratische Republiek Congo
Denemarken
Djibouti
Dominica
Dominicaanse Republiek
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatoriaal-Guinea
Eritrea
Estland
Ethiopië
Falklandeilanden
Faeröer IJlanden
Fiji
Finland
Frankrijk
Frans Polynesië
Gabon
Gambia
Georgië
Duitsland
Ghana
Gibraltar
Griekenland
Groenland
Grenada
Quadaloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinee
Guinee-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hongarije
IJsland
India
Indonesie
Iran
Irak
Ierland
Israel
Italië
Jamaica
Japan
Jersey
Jordanië
Kazakhstan
Kenia
Kiribati
Noord-Korea
Zuid-Korea
Kosovo
Koeweit
Kirgizië
Laos
Letland
Libanon
Lesotho
Liberia
Libïe
Liechtenstein
Litouwen
Luxemburg
Macau
Macedonië
Madagaskar
Malawi
Malaysië
Malladiven
Mali
Malta
Marshalleilanden
Martinique
Mauritanië
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldavië
Monaco
Mongolië
Montenegro
Montserrat
Marokko
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabach
Namibië
Nauru
Nepal
Nederland
Nederlandse Antillen
Nieuw-Caledonië
Nieuw Zeeland
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk
Turkse Republiek Noord-Cyprus
Noordelijke Marianen
Noorwegen
Oman
Pakistan
Palau
Palestina
Panama
Papoea-Nieuw-Guinea
Paraguay
Peru
Philippijnen
Pitcairneilanden
Polen
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republiek Congo
Roemenië
Rusland
Rwanda
Saint-Barthélemy
Sint Helena
Saint Kitts en Nevis
Saint Lucia
Sint Maarten
Saint-Pierre en Miquelon
Saint Vincent en de Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tomé en Principe
Saoedi-Arabië
Senegal
Servië
Seychellen
Sierra Leone
Singapore
Slovakije
Slovenië
Salomonseilanden
Somalië
Somalië
Zuid Afrika
Zuid Ossetië
South Sudan
Spanje
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Spitsbergen
eSwatini
Zweden
Zwitserland
Syrië
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistrië
Trinidad en Tobago
Tristan da Cunha
Tunesië
Turkije
Turkmenistan
Turks- en Caicoseilanden
Tuvalu
Oeganda
Oekraïne
Verenigde Arabische Emiraten
Verenigd Koninkrijk
Verenigde Staten
Uruguay
Oezbekistan
Vanuatu
Vaticaan
Venezuela
Vietnam
Britse Maagdeneilanden
Eiland Man
Amerikaanse Maagdeneilanden
Wallis en Futuna
Westelijke Sahara
Jemen
Zambia
Zimbabwe
Andere
Country
Geboortedatum:
*
30-10-1974
Phone Number
Please enter a valid phone number.
Mobiel Number
*
Please enter a valid phone number.
Email
*
example@example.com
Pasfoto (foto van je hoofd)
*
T-shirt maat:
*
Welke activiteit
*
Selecteer
Try Scuba
Try Mermaid
Try Snorkeling
Scuba Explorers
anders:
Schoenmaat:
*
Datum activiteit:
*
30-01-2024
Waarschuwen in geval van nood:
Niet iemand die deze try scuba of try mermaid meedoet!
Name / relatie tot u
*
Name
Relatie (vader, oma, vriend ......)
Address
*
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Please Select
Afghanistan
Albanie
Algerije
Amerikaans Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua en Barbuda
Argentinië
Armenië
Aruba
Australië
Oostenrijk
Azerbaijan
De Bahama's
Bachrein
Bangladesh
Barbados
Wit-Rusland
België
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnië en Herzegovina
Botswana
Brazilië
Brunei
Bulgarije
Burkina Faso
Burundi
Cambodja
Kameroen
Canada
Kaapverdië
Kaaiman Eilanden
Centraal-Afrikaanse Republiek
Tsjaad
Chili
China
Christmas Island
Cocoseilanden
Colombia
Comoren
Kongo
Cookeilanden
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Kroatië
cuba
Curaçao
Cyprus
Tsjechische Republiek
Democratische Republiek Congo
Denemarken
Djibouti
Dominica
Dominicaanse Republiek
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatoriaal-Guinea
Eritrea
Estland
Ethiopië
Falklandeilanden
Faeröer IJlanden
Fiji
Finland
Frankrijk
Frans Polynesië
Gabon
Gambia
Georgië
Duitsland
Ghana
Gibraltar
Griekenland
Groenland
Grenada
Quadaloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinee
Guinee-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hongarije
IJsland
India
Indonesie
Iran
Irak
Ierland
Israel
Italië
Jamaica
Japan
Jersey
Jordanië
Kazakhstan
Kenia
Kiribati
Noord-Korea
Zuid-Korea
Kosovo
Koeweit
Kirgizië
Laos
Letland
Libanon
Lesotho
Liberia
Libïe
Liechtenstein
Litouwen
Luxemburg
Macau
Macedonië
Madagaskar
Malawi
Malaysië
Malladiven
Mali
Malta
Marshalleilanden
Martinique
Mauritanië
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldavië
Monaco
Mongolië
Montenegro
Montserrat
Marokko
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabach
Namibië
Nauru
Nepal
Nederland
Nederlandse Antillen
Nieuw-Caledonië
Nieuw Zeeland
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk
Turkse Republiek Noord-Cyprus
Noordelijke Marianen
Noorwegen
Oman
Pakistan
Palau
Palestina
Panama
Papoea-Nieuw-Guinea
Paraguay
Peru
Philippijnen
Pitcairneilanden
Polen
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republiek Congo
Roemenië
Rusland
Rwanda
Saint-Barthélemy
Sint Helena
Saint Kitts en Nevis
Saint Lucia
Sint Maarten
Saint-Pierre en Miquelon
Saint Vincent en de Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tomé en Principe
Saoedi-Arabië
Senegal
Servië
Seychellen
Sierra Leone
Singapore
Slovakije
Slovenië
Salomonseilanden
Somalië
Somalië
Zuid Afrika
Zuid Ossetië
South Sudan
Spanje
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Spitsbergen
eSwatini
Zweden
Zwitserland
Syrië
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistrië
Trinidad en Tobago
Tristan da Cunha
Tunesië
Turkije
Turkmenistan
Turks- en Caicoseilanden
Tuvalu
Oeganda
Oekraïne
Verenigde Arabische Emiraten
Verenigd Koninkrijk
Verenigde Staten
Uruguay
Oezbekistan
Vanuatu
Vaticaan
Venezuela
Vietnam
Britse Maagdeneilanden
Eiland Man
Amerikaanse Maagdeneilanden
Wallis en Futuna
Westelijke Sahara
Jemen
Zambia
Zimbabwe
Andere
Country
Phone Number
Please enter a valid phone number.
Mobiel Number
*
Please enter a valid phone number.
Privacyverklaring en gebruik persoonsgegevens
Ik begrijp dat het met het oog op duikopleidingen en de verificatie van mijn duikervaringnoodzakelijk is dat SSI mijn persoonsgegevens bewaart, en verklaar mij daarmee akkoord. Dezepersoonsgegevens zijn, maar niet beperkt tot, naam, adres, e-mailadres, woonplaats, telefoonnummer,geboortedatum, pasfoto en het SSI-registratienummer.Deze persoonsgegevens worden opgenomen in de SSI-database, ook ODiN genoemd. SSI zaler in alle redelijkheid voor zorg dragen dat deze gegevens worden beschermd. Ik krijg van SSI eengebruikersnaam en wachtwoord, waarmee ik toegang tot de SSI-database heb en kan controleren of de opmij betrekking hebbende opgeslagen persoonsgegevens juist, actueel en nauwkeurig zijn.Ik verleen toestemming aan SSI, vestigingen of dochterondernemingen van SSI om deze informatiete gebruiken ter verificatie van mijn duikervaring.
Handtekening Deelnemer
*
Datum
*
Datum
Handtekening ouder/voogd
Datum
Datum
Medische geschiedenis:
Aan de hand van deze medische vragenlijst kan worden bepaald of je vóór deelname aan recreatieve duikactiviteiten moet worden onderzocht door een arts die daartoe bevoegd is. Als je een vraag met ja beantwoordt, hoeft dat niet te betekenen dat je niet mag duiken. ‘Ja’ wil zeggen dat er iets aan de hand is wat van invloed kan zijn op je veiligheid tijdens het duiken. Je moet daarom eerst een bevoegde arts raadplegen.Beantwoord de vragen over je gezondheid nu en in het verleden met Ja of Nee. Als je twijfelt, antwoord je met Ja. Als één van onderstaande situaties op jou van toepassing is, moeten wij je vragen om je vóór deelname aan een duikactiviteit te laten onderzoeken door een hiertoe bevoegde arts. De instructeur zal je een medische verklaring en richtlijnen voor de medische duikkeuring meegeven - neem deze mee naar de arts.
Heb je nu last van of heb je ooit last gehad van…
Komen er in de familie hartaanvallen of beroertes voor en ben je 45 jaar of ouder?
*
Ja
Nee
Hoog cholesterol?
*
Ja
Nee
Ben je zwanger of denk je dat je zwanger bent?
*
Ja
Nee
Astma, of piepen tijdens het ademen of bij inspanning?
*
Ja
Nee
Regelmatige of ernstige aanvallen van hooikoorts of allergie?
*
Ja
Nee
Regelmatig verkouden, sinusitis of bronchitis?
*
Ja
Nee
Enige vorm van longaandoening?
*
Ja
Nee
Pneumothorax (ingeklapte long)?
*
Ja
Nee
Borstoperatie?
*
Ja
Nee
Claustrofobie of agorafobie (angst voor gesloten of open ruimten)?
*
Ja
Nee
Gezondheidsproblemen met betrekking tot gedrag?
*
Ja
Nee
Epilepsie, toevallen, stuiptrekkingen of neem je medicijnen om dit te voorkomen?
*
Ja
Nee
Black-outs of flauwvallen (volledig of gedeeltelijk verlies van bewustzijn)?
*
Ja
Nee
Diabetes?
*
Ja
Nee
Rug-, arm- of beenproblemen na operatie, letsel of breuk?
*
Ja
Nee
Hartaandoeningen?
*
Ja
Nee
Hartaanvallen?
*
Ja
Nee
Angina of operatie aan bloedvaten?
*
Ja
Nee
Oor- of sinusoperatie?
*
Ja
Nee
Ooraandoening, gehoorverlies of evenwichtsproblemen?
*
Ja
Nee
Bloedingen of andere bloedproblemen?
*
Ja
Nee
Colostomie (darmoperatie)?
*
Ja
Nee
Gebruik je nu voorgeschreven medicijnen (met uitzondering van anticonceptie en malariamedicijnen)?
*
Ja
Nee
Bovenstaande informatie over mijn medische geschiedenis heb ik naar eer en geweten gegeven.
Handtekening Deelnemer
*
Datum
*
Datum
Handtekening ouder/voogd
Datum
Datum
Preview PDF
Print Form
Submit
Submit
Should be Empty: