Schwangerschaftsmitteilung

1
Arbeitgeber
2
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Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
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Sao Tome and Principe
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Sierra Leone
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Somaliland
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South Ossetia
South Sudan
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Sudan
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Svalbard
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Switzerland
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Tajikistan
Tanzania
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Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Sonstige
Land
3
Ansprechpartner im Betrieb
Vorname
Nachname
4
Funktion des Ansprechpartners* Dies ist ein Pflichtfeld.
5
Telefonnummer des Ansprechpartners
Vorwahl
Telefonnummer
6
I. Angaben aufgrund § 5 Abs. 1 Mutterschutzgesetz
7
Vor- und Zuname der werdenden Mutter
Vorname
Nachname
8
Voraussichtlicher Entbindungstermin
Datum
Jahr
Monat
Tag
9
II. Angaben aufgrund § 19 Abs. 1 Mutterschutzgesetz
10
Die werdende Mutter ist beschäftigt als (Beruf, Tätigkeit)* Dies ist ein Pflichtfeld.
11
Beschäftigungsort (Zweigstelle, Filiale, Abteilung)* Dies ist ein Pflichtfeld.
12
Liegt Heimarbeit vor
ja
Nein
13
Ist das Arbeitsverhältnis unbefristet
Ja
Nein
14
Das Arbeitsverhältnis ist befristet bis zum
Datum
Tag
Monat
Jahr
15
wöchentliche Arbeitszeit in Stunden* Dies ist ein Pflichtfeld.
16
tägliche Arbeitszeit in Stunden* Dies ist ein Pflichtfeld.
17
Arbeitszeit vor 6.00 Uhr oder nach 20.00 Uhr
Ja
Nein
18
Liegt Sonn- oder Feiertagsarbeit vor?
Ja
nein
19
Liegt Akkordarbeit, Fließarbeit mit vorgeschriebenem Arbeitstempo o.ä. vor?
ja
nein
20
Liegt Alleinarbeit vor?
ja
nein
21
Gefährdungsbeurteilung
22
Es ist zu beachten, dass es sich hierbei um einen nicht abschließenden Fragenkatalog handelt. Sollten weiter gehende Gefährdungen im Betrieb vorliegen, so sind hinreichende Schutzmaßnahmen zu veranlassen und entsprechend zu dokumentieren.
23
Muss die werdende Mutter regelmäßig Lasten von mehr als 5 kg Gewicht von Hand heben, bewegen oder befördern?
ja
nein
24
Muss die werdende Mutter gelegentlich Lasten von mehr als 10 kg Gewicht von Hand heben, bewegen oder befördern ?
ja
nein
25
Ist die werdende Mutter extremer Hitze, Kälte oder Nässe ausgesetzt?
ja
nein
26
Bitte machen Sie nähere Angaben* Dies ist ein Pflichtfeld.
27
d Ist die werdende Mutter Lärm über 80 dB(A) oder impulshaltigen Geräuschen ausgesetzt?
ja
nein
28
Bitte machen Sie nähere Angaben (Dauerschallpegel, Impulslärm)* Dies ist ein Pflichtfeld.
29
Ist die werdende Mutter Stößen und Erschütterungen ausgesetzt z.B. Beschäftigungen auf Fahrzeugen oder Beschäftigungen in der Nähe von Maschinen, die Schwingungen zwischen 0,5 und 80 Hertz verursachen?
ja
nein
30
Bitte machen Sie nähere Angaben* Dies ist ein Pflichtfeld.
31
Wird die werdende Mutter mit Arbeiten beschäftigt, bei denen sie ständig sitzen muss?
ja
nein
32
Wird die werdende Mutter mit Arbeiten beschäftigt, bei denen sie ständig stehen muss?
Ja
Nein
33
Dauert diese Beschäftigung länger als 4 Stunden täglich?
ja
nein
34
Ist eine geeignete Sitzgelegenheit am Arbeitsplatz der vorhanden?
Ja
Nein
35
Ist eine geeignete Liegemöglichkeit vorhanden?
ja
nein
36
j Wird die werdende Mutter mit Arbeiten beschäftigt, bei denen sie sich häufig erheblich strecken oder beugen oder dauernd hocken oder sich gebückt halten muss?
ja
nein
37
Kann die werdende Mutter an ihrem Arbeitsplatz durch Gefahrenstoffe gefährdet werden?
ja
nein
38
Bitte machen Sie nähere Angaben* Dies ist ein Pflichtfeld.
39
Kann die werdende Mutter an ihrem Arbeitsplatz durch biologische Arbeitsstoffe der Risikogruppen 2 – 4, z. B. Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten, gefährdet werden?
ja
nein
40
Bitte machen Sie nähere Angaben* Dies ist ein Pflichtfeld.
41
Ist die werdende Mutter ionisierender Strahlung ausgesetzt z. B. Röntgenstrahlen?
ja
nein
42
Bitte machen Sie nähere Angaben, insbesondere ob sie im Kontrollbereich beschäftigt wird:* Dies ist ein Pflichtfeld.
43
Ist die werdende Mutter erhöhten Unfallgefahren ausgesetzt n z.B. aggressive/agitierte Personen?
ja
nein
44
Falls ja, bitte nähere Angaben* Dies ist ein Pflichtfeld.
45
Zusätzliche Angaben bei Beschäftigung im Gesundheitswesen
46
Hat die werdende Mutter Umgang mit Zytostatika?
ja
nein
47
Hat die werdende Mutter Umgang mit potenziell infektiösem Material, z. B. Blut, Körpersekreten, Untersuchungsgut, Wäsche, Verbandsmaterial bzw. infizierten Personen? :
ja
nein
48
Bitte machen Sie nähere Angaben* Dies ist ein Pflichtfeld.
49
Assistiert die werdende Mutter bei Operationen, Punktionen oder Injektionen oder führt diese selber aus?
ja
nein
50
Zusätzliche Angaben beim beruflichem Umgang mit Kindern
51
Hat die werdende Mutter Umgang mit Kindern?
ja
nein
52
In welchem Alter sind die Kindern mit beruflichen Umgang der werdenden Mutter?Bitte geben Sie die Altersgruppen der Kinder an
< 3 Jahre
3-6 Jahre
6-10 Jahre
> 10 Jahre
53
Erfolgte eine Überprüfung der Immunität?
ja
Nein
54
Liegt ein vollständiger Immunschutz vor?
ja
nein
55
Bitte machen Sie nähere Angaben.
56
Der Betriebsarzt/Die Betriebsärztin wurde eingeschaltet.
ja
nein
57
Die Fachkraft für Arbeitssicherheit wurde eingeschaltet.
ja
nein
58
Wurde ein individuelles Beschäftigungsverbot nach § 3 MuSchG vom behandelnden Arzt/Ärztin ausgesprochen?
ja
nein
59
Ergebnis der Gefährdungsbeurteilung und Schutzmaßnahmen
60
Gefährungsbeurteilung
Die werdende Mutter ist bei ihrer Tätigkeit entsprechend den mutterschutz-rechtlichen Vorschriften nicht gefährdet. Besondere Schutzmaßnahmen sind nicht erforderlich.
Die werdende Mutter ist bei ihrer Tätigkeit gefährdet.
61
Folgende Schutzmaßnahmen bzw. Änderungen der Arbeitsbedingungen wurden veranlasst:
62
Wann wurden die Schutzmaßnahmen bzw. Änderungen der Arbeitsbedingungen veranlasst?
Datum
Tag
Monat
Jahr
63
Erfolgte eine Umsetzung auf einen anderen Arbeitsplatz?
ja
nein
64
Datum der Umsetzung
Datum
Tag
Monat
Jahr
65
Neuer Arbeitsplatz* Dies ist ein Pflichtfeld.
66
Die werdende Mutter ist bei ihrer Tätigkeit gefährdet. Eine Umgestaltung der Arbeitsbedingungen bzw. ein Arbeitsplatzwechsel ist nicht möglich. Erfolgt daher eine Freistellung der werdenden Mutter unter Fortzahlung des Arbeitsentgeltes nach § 11 MuSchG?
ja
nein
67
Ab wann erfolgt die Freistellung nach §11 MuSchG?
Datum
Tag
Monat
Jahr
68
Unterrichtung über das Ergebnis der Gefährdungsbeurteilung und die veranlassten Schutzmaßnahmen
69
Unterrichtung und Unterschrift der schwangeren Arbeitnehmerin erfolgte am:
Datum
Tag
Monat
Jahr
70
Unterrichtung der übrigen Arbeitnehmer/-innen am:
Datum
Tag
Monat
Jahr
71
Unterrichtung des Betriebs-/Personalrates bzw. der Mitarbeitervertretung am:
Datum
Tag
Monat
Jahr
72
Datum
Datum
Tag
Monat
Jahr
73
Ort
74
Unterschrift des Arbeitgebers/Arbeitgeberin oder eines/einer beauftragten verantwortlichen Person
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