Formulario

1

¿En qué estado ocurrió tu accidente?* This field is required.

Nueva York

En otro estado

2

¿En qué tipo de edificio ocurrió el accidente?* This field is required.

En una casa de una sola familia

En una casa bifamiliar

En un edificio de tres o más viviendas

En un edificio comercial

3

¿Cómo fue tu accidente?* This field is required.

Caída de andamio o escalera

Golpe de objeto pesado

Tropezón por objetos en el piso

Lesión por levantar mucho peso

Caída por hueco o vacío

Otro tipo de accidente

4

¿Recibiste tratamiento médico por tus lesiones?* This field is required.

Sí

No

5

¿Cuántas compañías estaban trabajando en el lugar del accidente?* This field is required.

Solo la compañía para la que trabajo

Había otras compañías, además de la compañía para la que trabajo

No lo tengo claro

6

Fecha del accidente* This field is required.

Fecha

7

Nombre* This field is required.

Nombre

Apellido

8

Número de teléfono* This field is required.

Código de área

Número de teléfono

9

Email

ejemplo@ejemplo.com