• Solicitud de Cita

    CONFIDENCIAL

  • To complete this form in English, please click here. 

  •  - -
     :

  • Si se trata de una emergencia, marque el 911.

    Si usted o un ser querido está experimentando una crisis emocional o de salud mental en el condado de Chester, llame al 610-280-3270.

     

    Los nuevos clientes que deseen programar una cita deben completar este formulario y hacer clic en el botón Enviar Solicitud de Cita. Se le pedirá que firme nuestro consentimiento y ambos formularios se enviarán de forma segura a nuestro Coordinador de admisión para su revisión y asignación a un terapeuta que se comunicará con usted para programar su cita inicial.

  • ¿Quién está completando este formulario?

  • Elija Una Opcion*
  • Format: (000) 000-0000.

  • Información de programación

  • Tipo de terapia solicitada (elija una):*
  • Indique Tipo de sesión:
  • Podemos ofrecer terapia basada en la fe sin juzgar ni presionar. ¿Le gustaría que su fe sea incluida en su terapia?
  • ¿Cómo supo de nosotros?

  • Información de pago

     

     

    ASEGURANZA: No aceptamos seguros y no estamos en red con ninguna compañía de seguros. A petición del cliente, nuestros terapeutas pueden proveerle con un recibo con los códigos apropiados, que puede enviarse a su compañía de seguros para un posible reembolso, si tiene alguna pregunta sobre un rembolso, comuníquese con su aseguranza y ellos le proveerán con más información.

     

    TARIFA: Nuestras tarifas por una sesión de 50 minutos son específicas al terapeuta con el que está trabajando. Ofrecemos una tarifa reducida a través de nuestro programa de Consejero en Practica si hay disponibilidad y eres elegible. Una escala móvil también está disponible a pedido. Los honorarios se discutirán con su terapeuta asignado durante su contacto inicial.

    * Para aquellos con recursos financieros más que suficiente, el pago de su tasa completa respalda el acceso de otros para ayudar a reequilibrar la desigualdad sistémica.

  • ¿Puede pagar el monto completo de $165 por una sesión de 50 minutos?*
  • Indique el rango total de ingresos del hogar*
  • Indique el estado de empleo del cliente # 1

  • Información de pago

     

    PATROCINIO: El patrocinio es proporcionado por la comunidad y el apoyo de la iglesia a través de donaciones y el 100% de los fondos recaudados se utilizan para pagar la atención directa al cliente. 

  • Si una organización, iglesia, u otro individuo lo está patrocinando, por favor provea su información en la siguiente sección:

      

       
       

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  • Informacion del Cliente #1

  • Genero Cliente #1:*
  • Format: (000) 000-0000.
  • Cuando se contacte con el cliente #1:
  • Para fines de subvención, indique la raza del cliente #1*

  • Contacto de Emergencia del Cliente #1

  • Format: (000) 000-0000.
    • Client 2 

    • Informacion del Cliente #2

    • Genero Cliente #2:*
    • Format: (000) 000-0000.
    • Cuando se contacte con el cliente #2:
    • Para fines de subvención, indique la raza del cliente #2*

    • Contacto de Emergencia del Cliente #2

    • Format: (000) 000-0000.
    • Client 3 

    • Informacion del Cliente #3

    • Genero Cliente #3:*
    • Format: (000) 000-0000.
    • Cuando se contacte con el cliente #3:
    • Para fines de subvención, indique la raza del cliente #3*

    • Contacto de Emergencia del Cliente #3

    • Format: (000) 000-0000.
    • Client 4 

    • Informacion del Cliente #4

    • Genero Cliente #4:*
    • Format: (000) 000-0000.
    • Cuando se contacte con el cliente #4:
    • Para fines de subvención, indique la raza del cliente #4*

    • Contacto de Emergencia del Cliente #4

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