Historial de Vida (mayores de 14 años)

Historial de Vida

(Mayores de 14 años)

CONFIDENCIAL
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Nombre de su terapeuta*

DesconocidoOtro
Detalles del Cliente
Nombre del cliente:*

Primer nombreApellido(s)
Nombre preferido:
Fecha de Nacimiento:

MonthDayYear
Date
Número de teléfono:*
Este # pertenece a un padre/guardián
Correo Electrónico:*
Este correo pertenece a un padre/guardián
Ultimo nivel educativo:*
Ocupacion:*
Empleo del cliente:*

EmpleadoDesempleadoEstudiante a tiempo completoEstudiante a medio tiempoJubiladoIncapacitado
Empleador del cliente:
Si está inscrito en la escuela, indique el nivel de grado y la escuela/universidad a la que asiste actualmente:
Estado civil del cliente:*

SolteroComprometidoCasadoViudoDivorciadoSeparadoViviendo Juntos
Nombre del conyugue:

Primer nombreApellido(s)
Fecha de nacimiento del conyugue:

MonthDayYear
# de teléfono de conyugue:
Correo electrónico de conyugue:
Nombre, edad actual, y fecha de nacimiento de sus hijos:
Practica la fe/religión:*

SiNo
Si la respuesta es sí, indique su fe:
Clientes adolescentes
Nombre del 1er Padre o Guardian:

First NameLast Name
Nombre del 2do Padre o Guardian:

First NameLast Name
Estado civil de los padres:
Arreglo de custodia:
Persona responsable de la cuenta:
Indique otras personas que viven en el hogar. (Mamá, papá, hermanos, abuelos, etc.):
Información de Salud Física
Medico primario:
# telefónico del médico primario:
Dirección del médico primario:

Numero de calle

Street Address Line 2

CiudadEstado

Código postal
¿Como calificaría en general su salud en la actualidad?
Fecha del último examen físico:

MonthDayYear
Indique cualquier síntoma físico o problema de salud (por ejemplo: dolores de cabeza, dolor crónico, diabetes, etc.):
Diagnóstico médico actual:
Indique medicamentos recetados y de venta libre y la dosis:
Tiene alguna dificultad con sus hábitos de sueños/dormir?

SiNo
Si la respuesta es sí, marque lo que corresponda:

Duermo demasiadoDuermo muy pocoMala calidad de dormirSueños perturbadoresOtro
¿Tiene alguna dificultad con sus hábitos de alimentación

SiNo
Si la respuesta es sí, marque lo que corresponda:

Como menos de lo usualComo mas de lo usualComo en excesoRestringiendoOtro
Generalmente, cuantas veces a la semana hace ejercicios?
Que tipo de ejercicio practica?
Información de Salud Mental
Razón actual para buscar terapia:*
¿Cuánto tiempo ha persistido el problema por el que vienes?
¿En qué condiciones empeoran sus problemas? ¿Mejoran?
¿Ha tenido algún pensamiento suicida recientemente?

SiNo
Si la respuesta es sí, con qué frecuencia?
¿Ha tenido algún pensamiento suicida en el pasado?

SiNo
Si la respuesta es sí, hace cuánto?
Marque todo lo que corresponda a continuación:

Anteriormente he estado involucrado en consejeríaHe estado hospitalizado por motivos de salud mentalAnteriormente he estado en problemas legalesHay antecedentes de problemas de salud mental en mi familiaHay antecedentes de problemas con el alcohol o las drogas en mi familia

Marque cualquier síntoma que haya experimentado e indique la gravedad de su preocupación. (Sin preocupación, Levemente preocupado, Moderadamente preocupado o Muy preocupado):

	No aplica	Actual	Pasado	Sin preocupación	Levemente preocupado	Moderadamente preocupado	Muy preocupado
Inquietud
Pensamientos acelerados
Cambios de humor
Problemas de concentración
Depresión
Anxiedad/Preocupación
Ataques de pánico
Fobias
Problemas de Ira
Comportamientos impulsivos
Sentir la necesidad de repetir las cosas
Pensamientos obsesivos/repetitivos
Problemas alimentarios
Problemas de sueño
Pesadillas frecuentes
Comportamientos autolesivos
Uso de drogas
Uso de nicotina/vape
Uso de alcohol
Problemas sexuales
Escucho voces que otros no escuchan
Veo cosas que otros no ven
Problemas de relaciónes
Conflicto familiar
Abuso físico
Abuso sexual
Abuso emocional/verbal

¿Alguna otra preocupación?
¿Qué tan serias consideras tus preocupaciones actuales?

Para nadaAlgoModeradamenteDemasiado
¿Qué tan motivado estás para resolver tus preocupaciones?

Para nadaAlgoModeradamenteDemasiado
¿Qué tan optimista se siente que sus inquietudes pueden resolverse?

Para nadaAlgoModeradamenteDemasiado
Historia Familiar
Edad de la madre:
Si falleció, ¿cuántos años tenía cuando falleció su madre?
Edad de la padre:
Si falleció, ¿cuántos años tenía cuando falleció su padre?
Si sus padres se separaron, ¿cuántos años tenía usted cuando se separaron?
Numero de hermanos y sus edades:
Numero de hermanas y sus edades:
Si fue adoptado o criado con padres que no son sus padres biológicos, explique:
Describa brevemente la personalidad de su madre:
Describa brevemente la personalidad de su padre:
Describa brevemente la personalidad de su madrastra:
Describa brevemente la personalidad de su padrastro:
Describa brevemente su relación pasada y actual con su madre:
Describa brevemente su relación pasada y actual con su padre:
Describa brevemente su relación pasada y actual con su madrastra:
Describa brevemente su relación pasada y actual con su padrastro:
Solo complete el siguiente cuestionario si es mayor de 18 años.
Cuestionario para Adultos de Experiencias Adversas en la Infancia

En la lista a continuación, coloque una marca de verificación junto a cada categoría de ACEs que experimentó antes de cumplir 18 años.
Nuestras relaciones y experiencias, incluso las de la infancia, pueden afectar nuestra salud y bienestar. Las experiencias difíciles de la infancia son muy comunes. Díganos si ha tenido alguna de las experiencias enumeradas a continuación, ya que pueden estar afectando su salud hoy o pueden afectar su salud en el futuro. Esta información lo ayudará a usted y a su proveedor a comprender mejor cómo trabajar juntos para apoyar su salud y bienestar.
¿Sintió que no tenía suficiente para comer, tenía que usar ropa sucia o no tenía a nadie que lo protegiera o lo cuidara?

NoSi
¿Perdió a uno de sus padres a causa de divorcio, abandono, muerte u otra razón?

NoSi
¿Vivió con alguien que estaba deprimido, enfermo mental o intentó suicidarse?

NoSi
¿Vivió con alguien que tuvo problemas del alcohol y/o drogas, incluyendo medicamentos recetados?

NoSi
¿Sus padres o algún adulto en su casa alguna vez se golpearon o amenazaron con lastimarse?

NoSi
¿Alguien de su hogar fue a la cárcel o prisión?

NoSi
¿Alguna vez uno de sus padres o algún adulto en su casa le ha insultado o menospreciado?

NoSi
¿Alguno de sus padres o algún adulto en su hogar alguna vez lo golpeó, pateó o lastimó físicamente de alguna manera?

NoSi
¿Sintió que nadie en su familia lo quería o pensaba que era especial?

NoSi
¿Experimentó contacto sexual no deseado (como manosear / penetración oral / anal / vaginal)?

NoSi
¿Usted cree que estas experiencias han afectado a su salud?

No muchoAlgoMucho
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Clientes adolescentes

Información de Salud Física

Información de Salud Mental

Historia Familiar

Solo complete el siguiente cuestionario si es mayor de 18 años.

Cuestionario para Adultos de Experiencias Adversas en la Infancia