Gracias por elegir Small Town Pediatrics. Este formulario recopila información para crear la cuenta de su familia para que pueda programar citas y poder facturarle a su seguro nuestros servicios.

Este formulario también contiene las pólizas para todas las familias de Small Town Pediatrics.

También puede llamar al 503 400 3852 si tiene alguna pregunta sobre la elegibilidad del seguro. Si ya tiene una cuenta establecida y solo necesita agregar un niño adicional o un bebé nuevo, envíe un mensaje al portal del paciente o llámenos/envíenos un mensaje de texto al (503) 400-3852.

Al compartir su correo electrónico y número de teléfono y poner sus iniciales a continuación, acepta que Small Town Pediatrics se comunique con usted con información importante sobre su(s) hijo(s). Esta información puede incluir, entre otros, recordatorios de citas, próximo examen de salud para niños , cierres de consultorios, oportunidades de vacunación contra la gripe y actualizaciones importantes de la práctica.

Proporcione un contacto de emergencia además de los padres/tutores registrados en este formulario. Es posible que necesitemos comunicarnos con usted urgentemente para brindarle información sobre su hijo. Si no podemos comunicarnos con un padre o tutor, ¿a quién debemos comunicarnos?

Al compartir su correo electrónico y número de teléfono y poner sus iniciales a continuación, acepta que Small Town Pediatrics se comunique con usted con información importante sobre su(s) hijo(s). Esta información puede incluir, entre otros, recordatorios de citas, próximo examen de salud para niños , cierres de consultorios, oportunidades de vacunación contra la gripe y actualizaciones importantes de la práctica.

Small Town Pediatrics necesita conocer cierta información sobre el "garante" o "suscriptor" de la póliza de seguro médico que brinda cobertura para los niños que se registran.

El "garante" es el adulto que proporciona el seguro médico y/o paga los costos de atención médica del niño. Este puede ser el mismo que el padre principal o "custodio" u otra persona... Para los planes de Medicaid y algunos otros, el garante es el niño.

Si uno o más niños no tienen seguro médico, ingrese el nombre de la persona responsable de pagar las facturas de las visitas al consultorio como "garante".

Información de la tarjeta de seguro del paciente

Consejo profesional de información sobre seguros: ¡Envíenos una foto del anverso y reverso de las tarjetas de seguro "primario" de su(s) hijo(s)!

Sólo necesitamos una foto del reverso de la tarjeta para cada plan. Escanee o fotografíe el frente de la tarjeta de cada niño

El "garante" es el adulto responsable de proporcionar el seguro o pagar la atención médica del niño. Es lo mismo que el "abonado" del seguro médico.

Información de la tarjeta de seguro del paciente

Consejo profesional de información sobre seguros: envíenos una foto del anverso y reverso de las tarjetas de seguro "primarias" de su hijo o hijos.

Sólo necesitamos una foto del reverso de la tarjeta para cada plan. Escanee o fotografíe el frente de la tarjeta de cada niño.

Segundo Plan de Seguro

Información del primer hijo

Las siguientes páginas detallan las políticas diseñadas para proteger la privacidad de su(s) hijo(s) y definir los compromisos entre su familia y Small Town Pediatrics. Al final, se le dará la opción de imprimir estos formularios y/o recibir una copia en formato PDF por correo electrónico.

Dirija cualquier pregunta a info@smalltownpeds.com

Los exámenes de salud del niño son un requisito.

En Small Town Pediatrics, nos dedicamos a ayudar a su(s) hijo(s) a alcanzar su máximo potencial de salud  y desarrollo. Seguimos la guía recomendada por la Academia Americana de Pediatría para la atención  médica preventiva de la siguiente manera: 
✔ Recién nacido       ✔ 6 meses        ✔ 24 months

✔ 10-14 dias   ✔ 9 meses        ✔ 30 meses

✔ 1 mes      ✔ 12 meses      ✔ 3+ anos - anualmente

✔ 2 meses    ✔ 15 meses

✔ 4 meses   ✔ 18 meses

Pedimos que los cuidadores principales traigan a los niños a sus exámenes de salud. El no traer a los niños a sus visitas de atención preventiva es no adherirse a las pólizas de Small Town Pediatrics, y podría resultar en tener que darlo de baja de la práctica.

Respeto Mutuo del Tiempo

Hacemos todo lo posible para ser puntuales. Usted nos puede ayudar al:

1. Llegar a su cita 10 minutos antes.  

2. Infórmenos de todas cosas que puedan afectar su horario para que tenga suficiente tiempo de  llegar a su cita. 

3. Si va llegando tarde, envíe un mensaje de texto o llame a la oficina. El llegar 10 minutos o más  después de la hora de la cita puede resultar en tener que reprogramar la cita.

Las Vacunas Protegen a Nuestra Comunidad

La pólizas de vacunas de Small Town Pediatrics existen para proteger a mi(s) hijo(s), a nuestra comunidad de bebés, niños médicamente frágiles y a mujeres embarazadas. Estoy de acuerdo en que mi(s) hijo(s), como mínimo, sean vacunados a tiempo contra la Tos Ferina, el Sarampión, Paperas, Rubéola y la Varicela

En cada visita, los padres deben identificar quién será el/la responsable de los costos de la atención médica de su(s) hijo(s). Esta persona se nombrará como el garante de la cuenta. Cualquier persona que traiga al niño a la oficina debe de traer siempre una forma de pago a cada visita, tener un comprobante actualizado de su inscripción en el programa de Medicaid con contrato con Small Town Pediatrics, o el garante debe de participar en nuestra opción de tarjeta de crédito archivada.

Seguro Actualizado y Preciso

Acepto proporcionar a Small Town Pediatrics información completa y precisa sobre el seguro y de ponerlos al corriente de cualquier cambio en la cobertura. Responderé de inmediato las preguntas sobre la cobertura del seguro y, si se solicita, me comunicaré con el plan de seguro del niño para facilitar el pago de los servicios prestados por Small Town Pediatrics. El no mantener su cobertura médica o no proporcionar información completa, conlleva a la necesidad de volver a procesar las reclamaciones de seguros, lo cual puede resultar en un cargo administrativo de $50 dólares por transacción

Contratación de Seguros y Responsabilidad Personal

Entiendo que el plan de seguro de mi(s) hijo(s), y no Small Town Pediatrics, determina lo que será cubierto y lo que no, y quién pagará los costos. Mi plan de seguro especifica copagos, coseguros, deducibles, cargos no cubiertos y otros cargos que pueden ser responsabilidad personal. Los planes de seguro requieren que Small Town Pediatrics facture por todos los servicios según lo definido por los códigos de Terminología de Procedimiento Actual (CPT, por sus siglas en inglés). Debemos estar cobrando constantemente a los planes de seguro las visitas al consultorio, la telemédicina (teléfono, video, correo electrónico/portal), las visitas domiciliarias, así como las vacunas, las pruebas de detección y otros trabajos administrativos definidos. Small Town Pediatrics debe cumplir con las determinaciones de cobertura contractuales, incluyendo tomando el cobro de responsabilidad personal definido por el plan de seguro. Small Town Pediatrics tiene el derecho de cobrar directamente a las familias de los pacientes por los servicios adicionales no cubiertos y los cargos administrativos, incluyendo las solicitudes de formularios, cartas y tarifas. Soy personalmente responsable de estos cargos.

Aunque es bienvenido y se le anima a pagar por los servicios al momento que son rendidos, nosotros  le mandamos la factura al seguro de su(s) hijo(s) cómo beneficio para usted. El plan de seguro enviará  una explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) especificando la cobertura y los pagos del  plan de seguro y el monto (si acaso hay alguno) de su responsabilidad personal. En el caso de planes  de seguro comercial, se le cobrará a usted la responsabilidad personal adeudada. 

Cuentas de Pago por Cuenta Propia/Seguro Fuera de la Red

Para las familias sin seguro y para aquellos que prefieren pagar por los servicios en el momento de una  visita, se les aplicará un descuento a la factura si se liquida en su totalidad el día en que se cobra el  servicio. Si Small Town Pediatrics no participa en su plan de seguro comercial, se espera su pago total  en el momento de la visita. Le proporcionaremos un recibo detallado para que pueda presentarlo a su  plan de seguro para su reembolso. No podemos proporcionar servicios a pacientes de Medicaid con planes de Medicaid fuera del estado u organizaciones de atención coordinada que no estén  contratadas por Small Town Pediatrics.  

Citas Pérdidas/No Presentadas

Las citas perdidas impiden que otros pacientes tengan la oportunidad de recibir atención y causan cargas administrativas. Las citas que no se cancelen o se reprogramen con 24 horas de anticipación pueden incurrir un cargo de $50 por "no presentarse". Las citas perdidas que se repiten son una violación de las pólizas de Small Town Pediatrics y podrían causar en darlo de baja de la práctica o a ponerle limitaciones al programar sus citas.

Pago Puntual

Si su seguro requiere uno, el copago se debe pagar en el momento que se dá el servicio. Cuando se adeude algún saldo a Small Town Pediatrics, le mandarémos la factura a la parte registrada responsable. El pago se vence dentro de 30 días,y a partir de la fecha indicada en la factura. Si no hay una solicitud de un plan de pago, o el pago no se puede procesar (tarjeta rechazada/cheque devuelto), se le puede cobrar a la cuenta una tarifa de refacturación de $30 por cada ciclo mensual. Small Town Pediatrics tiene el derecho de enviar cualquier saldo pendiente de más de 90 días a una agencia de cobros o de presentar un reclamo por sentencia en la corte . Si la cuenta se envía a colecciones, se cobrará una tarifa de colección de 50% sobre el saldo.

Para su conveniencia, y para ayudar a evitar saldos vencidos, Small Town Pediatrics ofrece a las familias la opción de mantener una tarjeta de crédito registrada (consulte la póliza de tarjeta de crédito registrada). Una tarjeta de crédito válida en el archivo libera a las familias de los pacientes del riesgo de cargos o cobros.

Se anima a las familias a mantener una tarjeta de crédito registrada en Small Town Pediatrics. Una tarjeta de crédito se puede usar para pagar copagos, pagos por servicios el día del servicio o saldos de cuentas. La información de la tarjeta de crédito registrada se almacenará de forma segura con nuestro procesador de pagos de tarjeta, Payment Pros.

Es su responsabilidad asegurarse de que la tarjeta de crédito registrada esté activa y actualizada. Una transacción rechazada puede resultar en tarifas/multas cómo se describe en la sección Pago Puntual de la póliza financiera de Small Town Pediatrics.

Los pagos se pueden realizar a cualquier tarjeta de crédito en cualquier momento a través del portal del paciente/My Kids Chart. Al menos de que usted autorice cargos específicos, una tarjeta de crédito almacenada sóllo se utilizará para satisfacer los saldos de la cuenta adeudados más allá de los 30 días. Al optar por el servicio de tarjeta de crédito registrada y firmar este formulario, usted autoriza a Small Town Pediatrics a cobrar los saldos pendientes en la cuenta, que sean de más allá de los 30 días, a la tarjeta de crédito registrada. Se le enviará un mensaje de texto de notificación antes de que se realice un cargo. Cada vez que se le cobre a su tarjeta, se le enviará un recibo por correo electrónico.

Usted tiene derecho de apelar cualquier cargo realizado a su tarjeta de crédito. Si cree que cobramos a su tarjeta por error, o si hay una disputa con respecto a la decisión de cobertura del seguro, comuníquese con nuestra oficina. Si se hizo un cargo por error, Small Town Pediatrics revertirá los cargos erróneos. Tenga en cuenta: las preguntas relacionadas con la cobertura del seguro y/o la responsabilidad personal deberán dirigirse primero a su(s) plan(es) de seguro.

He revisado y estoy de acuerdo con las pólizas de la oficina de Pediatría, Finanzas y Tarjetas de Crédito Archivadas de Small Town Pediatrics.

Si tiene alguna pregunta sobre este aviso, comuníquese con el Oficial de Privacidad de nuestra oficina al 503-400-3852.

QUIÉN SEGUIRÁ ESTE AVISO. Este aviso describe nuestras prácticas y las de (1) cualquier profesional de  la salud autorizado para ingresar información en su registro médico que mantenemos en esta oficina; y  (2) todos los empleados, personal y otro personal de atención médica. 

LA INFORMACIÓN MÉDICA DE SU(S) HIJO(S). Creamos un registro de la atención y los servicios que  su(s) hijo(s) recibe(n) en esta oficina. Necesitamos este registro para brindarle un servicio de calidad y  cumplir con ciertos requisitos legales. Este aviso se aplica a todos los registros sobre su(s) hijo(s)  mantenidos por esta oficina. Otros médicos o proveedores de atención médica que usted utiliza pueden  tener políticas o avisos diferentes con respecto al uso y la divulgación de su información médica. Este  aviso le informará sobre las formas en que podemos usar y divulgar información médica sobre su(s)  hijo(s). También describimos sus derechos y ciertas obligaciones que tenemos con respecto al uso y la  divulgación de información médica. La ley nos exige que (1) nos aseguremos de que la información  médica que identifica a su(s) hijo(s) se mantenga privada; (2) darle este aviso de nuestras obligaciones  legales y prácticas de privacidad con respecto a la información médica sobre su(s) hijo(s); y (3) seguir los  términos del aviso que esté actualmente en vigor.

CÓMO PODEMOS USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE SU(S) HIJO(S). Las siguientes categorías describen las diferentes formas en que usamos y divulgamos la información médica. "Uso" es lo que hacemos con la información de su(s) hijo(s) en esta oficina. "Divulgar" significa compartir la información de su(s) hijo(s) con otras personas fuera de esta oficina. Todos nuestros usos y divulgaciones de información que están permitidos se encuentran dentro de una de las categorías:

● Para el Tratamiento. Podemos usar información médica sobre su(s) hijo(s) para proporcionarle tratamiento o servicios médicos. Podemos divulgar información médica sobre su(s) hijo(s) a médicos, enfermeras, técnicos, personal de oficina u otro personal que esté involucrado en el cuidado de su(s) hijo(s).
● Para Pago. Podemos usar y divulgar información médica sobre su(s) hijo(s) para que el tratamiento y los servicios que su(s) hijo(s) recibe(n) en esta oficina puedan cobrarse y el pago pueda ser pagado por usted, una compañía de seguros, o por un tercero.
● Para Operaciones de Atención Médica. Podemos usar y divulgar información médica sobre su(s) hijo(s) según sea razonablemente necesario. Estos usos y divulgaciones son necesarios para administrar la oficina y garantizar que todos nuestros pacientes reciban atención de calidad.
● Al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés). Debemos divulgar su información médica cuando HHS lo solicite para llevar a cabo una investigación, revisión o implementar alguna acción.
● A usted. Le debemos divulgar la información médica de su(s) hijo(s), excepto la información explícita protegida para adolescentes, cuando lo solicite como se describe a continuación. Es posible que le divulguemos la información médica de su(s) hijo(s) en otras situaciones.
● Oportunidad de Aceptar o Negar Podemos divulgar la información médica de su(s) hijo(s) frente a otras personas con su permiso informal cuando usted esté presente. Si usted no está presente o no puede dar permiso, podemos divulgar la información médica de su(s) hijo(s) a otros si, a discreción profesional de algun proveedor de atención médica, se determina que la divulgación está en el mejor interés de su(s) hijo(s). Esto incluye informar a familiares o amigos involucrados en el cuidado de su(s) hijo(s) sobre la condición médica actual de su(s) hijo(s)
.● Para recordatorios de citas. Podemos usar información médica sobre su(s) hijo(s) para recordarle de las citas por medio de llamadas telefónicas, correos electrónicos o mensajes de texto. Esto también nos permite dejar recordatorios de citas y mensajes con información limitada en su correo de voz y contestador automático.
● Uso incidental. Aunque tratamos de limitar las comunicaciones de la información médica de su(s) hijo(s) al mínimo necesario, podemos divulgar información que sea incidental a un uso que de otro modo estaría permitido.
● Autorización válida. Podemos divulgar la información médica de su(s) hijo(s) de conformidad con su autorización por escrito. Para que la autorización sea válida, debe firmar un formulario que contenga ciertas declaraciones.
● Actividades de interés público y beneficios. Podemos divulgar información médica sobre su(s) hijo(s) para 12 propósitos de prioridad nacional, incluso cuando lo exija la ley, cómo un estatuto u orden judicial; para actividades de salud pública, como proporcionar registros de vacunación a una escuela con el permiso de los padres; a agencias gubernamentales con respecto a víctimas de abuso; a agencias de supervisión de la salud para llevar a cabo auditorías e investigaciones legalmente autorizadas; de conformidad con órdenes judiciales y citaciones que cumplan con ciertos requisitos; a las fuerzas del orden público como se describe a continuación: a un forense o médico forense según sea necesario, para facilitar la donación y el trasplante de órganos o tejidos, con fines de investigación en determinadas circunstancias, para prevenir una amenaza grave a su salud y seguridad o a la salud y seguridad del público o de otra persona, para ciertas funciones esenciales del gobierno, y para programas de compensación laboral o similares.
● Aplicación de la ley. Podemos divulgar la información de salud de su(s) hijo(s) si así lo solicita algún funcionario encargado de hacer cumplir la ley (1) en respuesta a una orden judicial, citación, orden judicial, citación o proceso similar; (2) sobre una muerte que creemos que puede ser el resultado de una conducta delictiva; (3) sobre conducta delictiva en la oficina; o (4) en circunstancias de emergencia con el fin de denunciar un delito, la ubicación del delito o de las víctimas o la identidad, descripción o ubicación de la persona que cometió el delito.
● Conjunto de datos limitado. En ciertas situaciones, podemos divulgar la información médica de su(s) hijo(s) dentro de un conjunto de datos limitado para fines de investigación, operaciones de atención médica y salud pública. Un conjunto limitado de datos es información médica sobre su(s) hijo(s) de la cual se ha eliminado cierta información de identificación sobre su(s) hijo(s), los parientes de su(s) hijo(s), los miembros del hogar y los empleadores.

DIVULGACIONES QUE REQUIEREN SU AUTORIZACIÓN.

● Notas de psicoterapia, mercadotecnia y ventas de información médica protegida. La mayoría de los usos y divulgaciones de notas de psicoterapia, información de salud protegida con fines de mercadotecnia y que constituyen una venta de información de salud protegida requieren autorización.

● Otros. Otros usos y divulgaciones no descritos en este aviso se realizarán solo con su autorización. 

SUS DERECHOS CON RESPECTO A LA INFORMACIÓN MÉDICA DE SU(S) HIJO(S) Usted tiene los  siguientes derechos con respecto a la información médica que mantenemos sobre su(s) hijo(s):

● Derecho a inspeccionar y copiar. Usted tiene derecho a inspeccionar y copiar la información médica que puede ser utilizada para tomar decisiones sobre el cuidado de su(s) hijo(s). Por lo general, esto incluye recetas y registros de facturas. Para inspeccionar y copiar la información médica que se puede utilizar para tomar decisiones sobre su(s) hijo(s), es posible que deba presentar su solicitud por escrito al Oficial de Privacidad. Si solicita una copia de la información, podríamos cobrar una tarifa por los costos de copia, envío por correo u otros suministros asociados con su solicitud. Podemos negar su solicitud de inspeccionar y copiar en ciertas circunstancias muy limitadas. Si se le niega el acceso a la información médica, puede solicitar que la negación sea evaluada. Seleccionaremos a un profesional de salud con licencia para revisar su solicitud y la negación. La persona que lleve a cabo la revisión no será la misma persona que rechazó su solicitud. Cumpliremos con el resultado de la revisión.
● Derecho de Enmendar. Si cree que la información médica que tenemos sobre su(s) hijo(s) es incorrecta o está incompleta, puede pedirnos que modifiquemos la información. Usted tiene derecho a solicitar una enmienda durante el tiempo que la información sea conservada por o para esta oficina. Para solicitar una enmienda, llene y envíe un formulario de SOLICITUD DE ENMIENDA al Oficial de Privacidad. Podemos negar su solicitud de enmienda si no está por escrito o no incluye una razón para respaldar la solicitud. Además, podríamos negar su solicitud si nos pide que modifiquemos información que (1) no fue creada por nosotros, a menos que la persona o entidad que creó la información ya no esté disponible para realizar la modificación; (2) no es parte de la información médica mantenida por o para el consultorio; (3) no forma parte de la información que se le permitiría inspeccionar y copiar; o (4) es precisa y completa.
● Derecho a una Contabilidad de las Divulgaciones. Usted tiene derecho a solicitar un "informe de divulgaciones". Esta es una lista de ciertas divulgaciones que hicimos acerca de la información médica sobre su(s) hijo(s). Para solicitar esta lista o informe de divulgaciones, debe enviar su solicitud por escrito al Oficial de Privacidad. En la solicitud deberá indicarse un plazo de no más de seis años. Su solicitud debe indicar en qué forma desea la lista (por ejemplo, en papel o electrónicamente). La primera lista que solicite dentro del período de 12 meses será gratuita. En el caso de listas adicionales, es posible que le cobremos los costos de proporcionar la lista. Le notificaremos el costo involucrado y usted puede optar por retirar o modificar su solicitud en el momento antes de incurrir en cualquier costo.
● Derecho a solicitar restricciones. Usted tiene derecho a solicitar una restricción o limitación en la información médica que usamos o divulgamos sobre su(s) hijo(s) para tratamiento, pago u operaciones de atención médica. También tiene derecho a solicitar un límite en la información médica que divulgamos sobre su(s) hijo(s) a alguien que esté involucrado en el cuidado de su(s) hijo(s) o en el pago por el cuidado de su(s) hijo(s), como un familiar o amigo. No estamos obligados a aceptar su solicitud a menos que (1) la divulgación sea con el fin de llevar a cabo operaciones de pago o atención médica, y (2) la información médica protegida se refiera a un artículo o servicio que usted, u otra persona que no sea su seguro médico, haya pagado en su totalidad. Si estamos de acuerdo, cumpliremos con su solicitud a menos que la información sea necesaria para proporcionar a su(s) hijo(s) tratamiento de emergencia. Para solicitar restricciones, puede completar y enviar la SOLICITUD DE LIMITACIÓN Y RESTRICCIÓN DE LA INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA al Oficial de Privacidad. No le preguntaremos el motivo de su solicitud. Su solicitud debe especificar cómo o dónde desea que se comuniquemos con usted.
● Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales. Usted tiene derecho a solicitar que se comuniquen con usted sobre asuntos médicos de cierta manera o en un lugar determinado. Para solicitar comunicaciones confidenciales, puede completar y enviar la SOLICITUD DEL PACIENTE PARA LIMITAR LAS COMUNICACIONES CONFIDENCIALES al Oficial de Privacidad. No le preguntaremos el motivo de su solicitud. Su solicitud debe especificar cómo o dónde desea que nos comuniquemos con usted.
● Derecho a una copia impresa de este aviso. Usted tiene derecho a recibir una copia impresa de este aviso. Puede pedirnos que le entreguemos una copia de este aviso en cualquier momento. Incluso si ha aceptado recibir este aviso electrónicamente, aún tiene derecho a una copia impresa de este aviso. Para obtener una copia impresa de este aviso, comuníquese con el Oficial de Privacidad
● Derecho a recibir un aviso de incumplimiento. Recibirá una notificación de las violaciones de la información médica protegida no asegurada de su(s) hijo(s), al menos de que determinemos que existe una baja probabilidad de que su PHI se haya visto comprometida.

CAMBIOS A ESTE AVISO. Reservamos el derecho de cambiar este aviso. Reservamos el derecho de  hacer que el aviso, revisado o modificado, entre en vigencia para la información médica que ya tenemos  sobre su(s) hijo(s), así como cualquier información que recibamos en el futuro. Publicaremos un resumen 

del aviso actual en la oficina. El resumen contendrá, en la esquina superior derecha, la fecha de entrada  en vigor. Usted tiene derecho a recibir una copia de la notificación actual en vigor. 

QUEJAS. Si cree que se han violado los derechos de privacidad de su(s) hijo(s), puede presentar una  queja ante nuestra oficina o ante el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Para  presentar una queja ante la oficina, comuníquese con el Oficial de Privacidad. No se le penalizará por  presentar una queja. 

OTROS USOS DE LA INFORMACIÓN MÉDICA. Otros usos y divulgaciones de información médica que  no estén cubiertos por este aviso o las leyes que se aplican a nosotros se realizarán solo con su permiso  por escrito. Si nos da permiso para usar o divulgar información médica sobre su(s) hijo(s), puede revocar  ese permiso, por escrito, en cualquier momento. Si revoca su permiso, ya no usaremos ni divulgaremos  

información médica sobre su(s) hijo(s) por las razones cubiertas por su autorización por escrito. Usted  comprende que no podemos retirar ninguna divulgación que ya hayamos hecho con su permiso, y que  estamos obligados a conservar nuestros registros de la atención que brindamos a su(s) hijo(s). 

Por favor, proporcione su correo electrónico para recibir una copia de estas pólizas. También puede optar por imprimir el formulario a continuación. Cuando haga clic en enviar, se le dirigirá a los formularios de Consentimiento para el tratamiento y Transferencia de registros médicos. Estos no son necesarios si está registrando solo a un bebé que aún no ha nacido. Una vez que haya completado el registro familiar, las pólizas, el consentimiento para el tratamiento y la transferencia de registros médicos (si corresponde), habrá terminado. Revisaremos su registro y nos comunicaremos con usted si tenemos alguna pregunta. Recibirá actualizaciones por mensaje de texto sobre nuestro progreso. Tenga en cuenta que esto puede demorar hasta 5 días hábiles.