Cadastro Michelle Cordeiro

1
Me informe onde deseja realizar sua consulta* Este campo é obrigatório.
Clinica em Moema
Clinica em Santo André
2
Quem preencherá este cadastro?* Este campo é obrigatório.
Estou preenchendo para eu mesmo (a)
Estou preenchendo para uma criança ou adolescente.
3
Para quem será realizado este cadastro?* Este campo é obrigatório.
Criança ( 06 a 12 anos )
Adolescente (13 a 17 anos)
4
Responsável pelo cadastro* Este campo é obrigatório.
Nome próprio
Sobrenome
5
Digite seu e-mail para confirmarmos sua consulta* Este campo é obrigatório.Por favor confira se o seu e-mail foi escrito corretamente.
example@example.com
Confirme seu Email
6
Informe seu celular* Este campo é obrigatório.
7
Qual seu parentesco com a criança ou adolescente?* Este campo é obrigatório.Pai, Mãe, Tio, Tia, etc.
8
IMPORTANTE: a partir daqui responda as próximas perguntas do formulário em 1ª pessoa, como se você fosse a criança ou o (a) adolescente.* Este campo é obrigatório.
Entendi, podemos prosseguir. 😊
9
Escolha uma opção para agendarmos sua consulta.* Este campo é obrigatório.
Desejo encaixe o mais rápido possível.
Desejo agendar para as próximas semanas.
10
Qual seu nome?* Este campo é obrigatório.Ou nome da criança ou adolescente (caso esteja preenchendo este cadastro para uma delas).
Nome próprio
Sobrenome
11
Qual seu sexo? * Este campo é obrigatório.
Masculino
Feminino
Outro
12
Qual sua idade?* Este campo é obrigatório.
06 anos
07 anos
08 anos
09 anos
10 anos
11 anos
12 anos
13 anos
14 anos
15 anos
13
Qual sua idade?* Este campo é obrigatório.
60 anos
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25 anos
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27 anos
28 anos
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31 anos
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34 anos
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36 anos
37 anos
38 anos
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40 anos
41 anos
42 anos
43 anos
44 anos
45 anos
46 anos
47 anos
48 anos
49 anos
50 anos
51 anos
52 anos
53 anos
54 anos
55 anos
56 anos
57 anos
58 anos
59 anos
60 anos
14
Digite seu e-mail para confirmarmos sua consulta* Este campo é obrigatório.
example@example.com
Confirme seu Email
15
Qual o numero do seu celular? * Este campo é obrigatório.Relaxa, sem ligações de Telemarketing.
16
Você já passou em consulta com algum Nutricionista?
Sim. Já fiz ou faço acompanhamento Nutricional.
Não. Nunca fiz nenhum acompanhamento Nutricional.
17
Você se encaixa em qual perfil?* Este campo é obrigatório.
Não cuido muito bem da minha Nutrição.
Cuido levemente da minha Nutrição.
Cuido completamente da minha Nutrição.
18
Informe caso você tenha algum dos problemas abaixo* Este campo é obrigatório.
Não tenho problema
Diabetes
Obesidade
Anorexia
Bulimia
Compulsão alimentar
Ortorexia
Vigorexia
Síndrome de Gourmet
Transtorno alimentar noturno
Diabulimia
Outros
19
Descreva seu problema abaixo.Se você não tem nenhum Diagnóstico ou Suspeita pode pular para a próxima questão.
20
Você tem alergia a alguma substância ou medicação?* Este campo é obrigatório.
Sim
Não
Não sei
21
Informe sua alergia a medicação ou alimento abaixo. Se você não tem nenhuma alergia medicamentosa pode pular para a próxima questão..
22
Esta consulta tem um valor que será combinado com você, após nosso primeiro contato.
😉 Entendi.
23
Como deseja confirmar sua consulta?* Este campo é obrigatório.Caso deseje confirmar via Whatsapp o seu aplicativo abrirá automaticamente enviando uma mensagem pré-definida.
E-mail - sua consulta será confirmada por e-mail (recomendado no Computador)
WhatsApp - seu aplicativo abrirá para confirmação (recomendado no Celular)
24
Como deseja confirmar a consulta da criança?* Este campo é obrigatório.Caso deseje confirmar via Whatsapp o seu aplicativo abrirá automaticamente enviando uma mensagem pré-definida.
E-mail - sua consulta será confirmada por e-mail (recomendado no Computador)
WhatsApp - seu aplicativo abrirá para confirmação (recomendado no Celular)
25
Como deseja confirmar a consulta do (a) adolescente?* Este campo é obrigatório.Caso deseje confirmar via Whatsapp o seu aplicativo abrirá automaticamente enviando uma mensagem pré-definida.
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WhatsApp - seu aplicativo abrirá para confirmação (recomendado no Celular)
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