Language
Français
English (US)
Inscription Camps de neige 2025
Informations du campeur
Nom du campeur
*
Nom
Prénom
Date de Naissance
*
-
Year
-
Month
Day
Date
Sexe
*
M
F
Je suis un leader jeunesse
oui
Courriel
*
Nom de l'église
*
Back
Suivant
Adresse
*
Numéro et Rue
Ville
Province
Code Postal
Numéro de Téléphone
*
Précédent
Suivant
Informations contact d'urgence
Contact #1
*
Nom
Prénom
numéro de téléphone
*
Courriel
*
exemple@exemple.ca
Précédent
Suivant
Si possible, j'aimerais que mon enfant soit dans la même cabine que :
Précédent
Suivant
Formulaire médical
Numéro d'assurance maladie
*
Expiration
*
(xxxx-xx)
Bilan médical
*
TDA/TDAH
Épilepsie
Éneurésie (mouille son lit)
Asthme
Problème cardiaque
Aucun
Vaccination pour le tétanos
*
Jamais reçu
Reçu
Date du dernier vaccin
-
Year
-
Month
Day
Date
Formulaire médical (Cont.)
Médication sous ordonnance
*
Non
Oui (faire la description ci-dessous)
Médication
Allergies
*
Non
Oui (faire la description ci-dessous)
Allergies et intolérances alimentaires (*nous pouvons accommoder pour le Gluten et lactose seulement)
Administration d'un médicament sans ordonnance (Tylenol, Motrin, Advil, etc.)
*
J'autorise l'infirmier(ère) du camp à administrer des médicaments au besoin.
Je n'autorise pas l'infirmier(ère) du camp à administrer des médicaments.
Autres informations médicales
Précédent
Suivant
Moi, le campeur/parent/tuteur, je confirme que toutes les informations contenues dans ce formulaire sont, à ma connaissance, vraies et complètes. Par cette inscription, j'autorise la direction de Parole de Vie à utiliser les photos et les vidéos prises de moi (et ma famille si applicable) à des fins publicitaires
*
J'ai pris connaissance et accepte les autorisations et conditions ci-dessus.
My Products
*
prev
next
( X )
Ados (12-17 ans) 31 janvier au 2 février 2025
$
115.00
CAD
Camp francophone
Intolérances/Allergies (Lactose et Gluten)
Non
Oui
Ados (12-17 ans) 7 au 9 février 2025
$
115.00
CAD
Intolérances / Allergies (Lactose et Gluten)
Non
Oui
Ados (12-17 ans) 14 au 16 février 2025
$
115.00
CAD
Camp immersion
Intolérances / Allergies (Lactose et Gluten)
Non
Oui
English camp Ados (12-17 ans) Febuary 21-23 2024
$
115.00
CAD
Allergies and intolerances (Gluten and lactose)
No
Yes
Entrez le code coupon
Appliquer
Sous-total
$
0.00
CAD
Taxes
$
0.00
CAD
Total
$
0.00
CAD
Détails Carte de Crédit
Prénom du détenteur de la carte
Nom de famille du détenteur de la carte
Numéro de carte de crédit
Code de sécurité de 3 chiffres à l'arrière de la carte
Date d'expiration
Soumettre
Should be Empty: