Entiendo que este equipo se debe usar solo para mi condicion diagnosticada y emitida bajo una receta médica. He recibido instrucciones completas sobre el uso de este equipo y soy consciente de las advertencias y precauciones. Libero a AAA DME, LLC y sus organizaciones afiliadas de cualquier responsabilidad en caso de cualquier accidente o lesión causada directa o indirectamente en el uso de equipos y suministros. Autorizo a AAA DME, LLC y sus organizaciones afiliadas a proporcionar los suministros necesarios.
Basado en mi prescripción del médico-
En caso de que mis suministros se agoten/desabastezcan, entiendo que es mi responsabilidad notificar a AAA DME, LLC y sus organizaciones afiliadas, emediante mi firma a continuación, reconozco que he leído, entiendo y acepto las declaraciones que figuran arriba y También confirme la recepción de los equipos y suministros prescritos.
Responsabilidad financiera-
He solicitado servicios profesionales de AAA DME, LLC y sus organizaciones afiliadas en mi nombre y/o de mis dependientes, y entiendo que al hacer esta solicitud; Soy responsable de todos los cargos incurridos durante el curso de dichos servicios. Entiendo que todos los cargos por dichos servicios vencen y deben pagarse en la fecha en que se prestan los servicios y acepto pagar todos los cargos incurridos en su totalidad inmediatamente después de la presentación de la declaración correspondiente, a menos que se hayan hecho otros arreglos por adelantado.
Asignación de beneficios del Seguro-
Por la presente, asigno todos los beneficios de seguro de salud aplicables a los que yo y/o mis dependientes tenemos derecho a AAA DME, LLC y sus organizaciones afiliadas son exactas a la fecha que se establece a continuación y que soy responsable de mantenerlo actualizado. Por la presente autorizo AAA DME, LLC y sus organizaciones afiliadas. Para presentar reclamaciones, en mi nombre y/o en nombre de mi dependiente, al plan de beneficios (o su administrador) que figura en la tarjeta de seguro actual que proporcioné a AAA DME, LLC y sus organizaciones afiliadas de buena fe. Por la presente, también ordeno a mi plan de beneficios (o su administrador) que pague a AAA DME, LLC y sus organizaciones afiliadas directamente por los servicios prestados a mí o a mis dependientes. En la medida en que mi política actual prohíba el pago directo a AAA DME, LLC y sus organizaciones afiliadas, por la presente instruyo y dirijo a mi plan de beneficios (o su administrador) para que proporcione documentación que indique dicha no asignación para mí y para AAA DME, LLC y sus organizaciones afiliadas a petición. Tras la prueba de dicha no asignación, doy instrucciones a mi plan de beneficios (o su administrador) para que me haga el cheque a nombre de AAA DME, LLC y sus organizaciones afiliadas: 810 Dominican Drive, Nashville, TN, 37228. Soy plenamente consciente de que tener un seguro de salud no me exime de mi responsabilidad de garantizar que mis facturas por los servicios profesionales de AAA DME, LLC y sus organizaciones afiliadas se paguen en su totalidad. También entiendo que soy responsable de todos los montos que no están cubiertos por mi seguro de salud, incluidos los copagos, coseguros y deducibles.
Autorización para liberar información-
Por la presente autorizo a AAA DME, LLC y sus organizaciones afiliadas a: (1) divulgar cualquier información necesaria para mi plan de beneficios de salud (o su administrador) con respecto a mi enfermedad y tratamientos; (2) procesar las reclamaciones de seguro generadas en el curso del examen o tratamiento; y (3) permitir que se use una fotocopia de mi firma para procesar reclamaciones de seguros. Esta orden permanecerá vigente hasta que sea revocada por mí. Por escrito, autorizo a AAA DME, LLC y sus organizaciones afiliadas. En la medida en que lo permita la ley y cualquier póliza de seguro aplicable y / o plan de beneficios de atención médica para empleados: (1) el derecho y la capacidad de actuar en mi nombre en relación con cualquier reclamo, derecho o causa en acción que pueda tener bajo dicha póliza de seguro y / o plan de beneficios; y (2) el derecho y la capacidad de actuar en mi nombre para presentar dicha reclamación, derecho o causa de acción en relación con dicha póliza de seguro y / o plan de beneficios (incluido, entre otros, el derecho a actuar en mi nombre en nombre de) con respecto a un plan de beneficios regido por las disposiciones de ERISA según lo dispuesto en 29 CFR §2560.5031 (b) (4) con respecto a cualquier gasto de atención médica incurrido como resultado de los servicios que recibí de AAA DME, LLC y sus organizaciones afiliadas y , en la medida en que lo permita la ley, reclamar en mi nombre, tales beneficios, reclamos o reembolsos, y cualquier otro recurso aplicable, incluidas las multas. Una fotocopia de esta Cesión / Autorización será tan efectiva y válida como la certificación original. que la información del seguro de salud que proporcioné a AAA AAA DME, LLC.