FORMA DE REGISTRACIÓN DE NIÑOS

Ofrecemos transporte gratuito a los niños que viven en la ciudad de Lawrence según disponibilidad.

Para promover el bienestar general de nuestros participantes, estamos actualizando los requisitos de nuestro programa. A partir de este año, todos los niños deben asistir a:

• Un grupo virtual de salud mental por semana
• Al menos un grupo de actividades por semana

Entiendo que la telemedicina es el uso de tecnologías electrónicas de información y comunicación por parte de un proveedor de atención médica para brindar servicios a una persona cuando se encuentra en un sitio diferente al del proveedor; y por la presente consiento para proporcionar servicios de atención médica. a mí a través de telemedicina.

 

Entiendo que se está utilizando la telemedicina para el tratamiento del caso de mi hijo.

Entiendo que las leyes que protegen la privacidad y la confidencialidad de la información médica (HIPAA) también se aplican a la telemedicina. No discutiré los temas fuera del foro con nadie, para respetar su privacidad.

Entiendo que mi compañía de seguros tendrá acceso a mis registros médicos para una revisión/auditoría de calidad.

Entiendo que seré responsable de cualquier copago, coseguro y codeducible que se me pueda aplicar durante esta visita de telemedicina.

Entiendo que tengo derecho a retener o retirar mi consentimiento para el uso de la telemedicina durante mi estancia en cualquier momento, sin afectar mi derecho a atención o tratamiento futuro en el consultorio o cualquier visita futura de telemedicina.

Puedo revocar mi consentimiento oralmente o por escrito en cualquier momento comunicándome con Kronos Health/Centro Integrado de Visitas Médicas Grupales al 978-655-6652.

Yo, doy mi consentimiento para participar en visitas médicas grupales o individuales. El personal me explicó las actividades que ocurrieron durante la visita médica y me proporcionó los folletos pertinentes. Entiendo que un miembro del personal de atención médica o un miembro del personal estará disponible. Entiendo que el líder puede compartir mi información médica protegida con el grupo para promover mi tratamiento médico. Entiendo que escucharé sobre la atención médica y las condiciones de otras personas en el grupo, y me han asegurado que mi información médica protegida seguirá siendo confidencial fuera de las sesiones de visitas médicas grupales. Entiendo que mis registros están y seguirán estando protegidos bajo las Regulaciones Federales y Estatales aplicables, incluyendo, entre otras, la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos de 1996, el Título 42 del Código de Regulaciones Federales, la Ley de Tecnología de la Información de Salud para la Salud Económica y Clínica, y no se pueden divulgar sin mi consentimiento por escrito a menos que la ley disponga lo contrario. Entiendo que: Estaré en el grupo/visita con un proveedor de atención médica y/o otros pacientes con inquietudes similares. Tengo derecho a no compartir información personal que no deseo compartir. Es mi responsabilidad respetar la privacidad de los demás. No compartiré su información personal con nadie más. Puedo hablar con un proveedor de atención médica a solas si tengo problemas adicionales que tratar. Puedo retirarme en cualquier momento y por cualquier motivo. No participar no afectará mi relación con mi proveedor ni mi capacidad para recibir servicios de Kronos Health. Este consentimiento es un complemento del consentimiento general para los servicios. Mi firma confirma que comprendo claramente las actividades que ocurren durante una visita médica grupal/individual y que estoy dispuesto a participar.

Yo, ___________________, otorgo a Kronos Health y a ICGMV los derechos y permisos absolutos para usar, reproducir, copiar, exhibir o distribuir la cinta de video, la cinta de audio, las fotografías o los archivos de computadora (en adelante denominados "Video") en los que pueda estar incluido con el único propósito de promover los servicios y programas proporcionados por Kronos Health y ICGMV. Por la presente, libero, eximo y acepto eximir de responsabilidad a Kronos Health y a ICGMV de cualquier responsabilidad o lesión que pueda ocurrir durante la actuación o aparición en el Video. Entiendo que Kronos Health y ICGMV no tienen ningún compromiso u obligación financiera conmigo como resultado de este acuerdo. Por la presente, otorgo todas las autorizaciones, derechos de autor y de otro tipo, para el uso de mi nombre, semejanza, imagen, voz, apariencia y actuación plasmados en el Video. Entiendo que no se espera ni se requiere que participe en el Video, y tengo el derecho de detener mi participación en cualquier momento durante la filmación. En el caso de un menor de edad, por la presente garantizo que soy el tutor legal del menor nombrado a continuación y tengo todo el derecho a contratar en su nombre en el sentido antes mencionado. Declaro además que he leído la autorización, liberación y acuerdo anteriores antes de su ejecución y que estoy familiarizado con su contenido.

(Reglas de Seguridad) Comportamiento en el Autobús:

Niñas sentadas en áreas designadas en la parte trasera.
Niños sentados en áreas designadas del frente.
Cállate o SILENCIO (voz baja/voz interior, NO silbidos ni gritos fuertes).
Respete al conductor y a los demás (sin malas palabras, gestos groseros, burlas o desprecios crueles).
¡¡NO se tolerarán comentarios sobre la apariencia física de las personas!!
NO comer ni beber, ni mascar chicle.
NO snacks ni juguetes de casa.
NO utilice sus teléfonos celulares (deben guardarse).
Permanezca sentado mirando hacia adelante TODO el tiempo hasta que el autobús se detenga en la parada designada por ICGMV.
Mantenga la cabeza, las manos, los pies y todos los objetos consigo mismo y dentro del autobús.

Ingresando a las Reglas de la Clínica:

ICGMV es parte de la Clínica Kronos donde los pacientes enfermos necesitan ayuda médica.

Todos los Participantes deben ser respetuosos, silenciosos y caminar detrás del Profesor en una fila para acceder a la Sala de Niños.

SIN EXCEPCIONES

Reglas de comportamiento grupal:

TODO lo anterior y más:

Siéntense en círculo para prepararse para una charla rápida o el tema del día.
Sea cortés/ diga "Gracias".
NO utilicen sus teléfonos móviles (deben estar en la papelera).
Ven preparado para el grupo vistiendo ropa adecuada.
Siga las instrucciones del instructor la primera vez.
Ayuda a cuidar las plantas.
Mantener ordenado el espacio del grupo/limpiar lo que ensucie.
Tener buena actitud/participar en las actividades.
Respétame a mí mismo y a los demás niños del grupo.
Mantén mis manos quietas.
Guarde silencio cuando otros estén hablando.
RESPONSABILIDAD DE LOS PADRES:

Revisar las reglas del grupo de niños con mi(s) hijo(s). Entiendo que si deseo CANCELAR o CAMBIAR el transporte en camioneta para mi hijo, debo comunicarme con la oficina/coordinador.
Si elijo proporcionar mi propio transporte, recogeré a mi(s) hijo(s) puntualmente a la hora de finalización del grupo.
Me doy cuenta de que notificaré al personal si hay otra persona que recoja a mi(s) hijo(s) y que esa persona tendrá las formas de identificación adecuadas.
Apoyar al grupo en su esfuerzo por mantener una disciplina adecuada.
Animar a mi/nuestro hijo a ser lo mejor que pueda y mantener una actitud positiva.
Animar a mis hijos a que le digan a un miembro del personal cuando algo o alguien les molesta.
Entiendo que si ocurre un incidente/lesión que involucra a mi(s) hijo(s), se informará a todas las partes y se les exigirá que completen un informe.
Entiendo que si mi hijo interrumpe durante el transporte y/o la sesión grupal, mi hijo(s) no podrá asistir a grupos futuros, según corresponda.

 

En caso de emergencia, usted está autorizado a comunicarse y/o entregar a mi hijo a la persona que se indica a continuación.

Persona(s) alternativa(s) para recoger a mi hijo: Por la presente, le informo al Centro integrado para visitas médicas grupales que la(s) persona(s) que se enumeran a continuación están autorizadas a recoger a mi hijo y le ordeno al Centro integrado para visitas médicas grupales que entregue a mi hijo al cuidado de dicha(s) persona(s) autorizada(s) cuando vengan al Centro integrado para visitas médicas grupales. En caso de emergencia, le autorizo ​​a comunicarse con la(s) persona(s) que se enumeran a continuación y/o entregar a mi hijo.