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Telefone
Informe seu Whatsapp
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Contato de Emergencia
Informe um contato em caso de emergência.
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Idade
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Profissão
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@Instagram
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11
Como me conheceu?
Instagram
Indicação
Google
Anuncios
Facebook
Outros
TikTok
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Usa Marcapasso?
Sim
Não
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13
Está grávida?
Sim
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14
Patologias
Hipertensão
Diabetes
HIV
Hipertireoidismo
Renal
Cardíaco
Câncer
Dislipidemia
Dermatite
Gastrite
Asma
Bronquite
Rinite
Circulatório
Enxaqueca
Hepatite
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15
Uso de Medicamentos? Quais?
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16
Sofre de
Ansiedade
Depressão
Irritabilidade
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Faz uso de medicamento controlado para algum desses sintomas? Quais medicamentos?
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18
Alergia ou Intolerância?
Sim
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Qual?
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20
Vegetariano/Vegano
Vegetariano
Vegano
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Alcool?
Sim
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Frequência
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Tabagismo?
Sim
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24
Frequência
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Suporto bem uma dor:
Dor leve
Dor moderada
Dor forte
Dor insuportável
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Assinatura
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