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  • Registración para Grupo

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  • Consentimiento para la participación

  • Por la presente doy mi consentimiento para participar en visitas médicas grupales o individuales.

    El personal me explicó las actividades realizadas durante la visita médica y me entregó los folletos pertinentes. Entiendo que un miembro del personal de atención médica o un miembro del personal estará disponible. Entiendo que el líder puede compartir mi información de salud protegida con el grupo para promover mi tratamiento médico. Entiendo que escucharé sobre la atención médica y las condiciones de otras personas en el grupo, y me han asegurado que mi información de salud protegida seguirá siendo confidencial fuera de las sesiones de visitas médicas grupales. Entiendo que mis registros están y seguirán estando protegidos según las regulaciones federales y estatales aplicables, incluidas, entre otras, la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico de 1996, el Título 42 del Código de Regulaciones Federales, la Tecnología de la Información de Salud para fines económicos y Ley de Salud Clínica y no se puede divulgar sin mi consentimiento por escrito a menos que la ley disponga lo contrario.

    Entiendo que:

    Estaré en el grupo/visita con un proveedor de atención médica y/o con otros pacientes con inquietudes similares.

    Es mi derecho a retener información personal que no deseo compartir.

    Es mi responsabilidad respetar la privacidad de los demás. No compartiré su información personal con nadie más.

    Puedo hablar solo con un proveedor de atención médica si tengo problemas adicionales que discutir.

    Puedo retirarme en cualquier momento y por cualquier motivo.

    No participar no afectará mi relación con mi proveedor ni mi capacidad para recibir servicios con Kronos Health.

    Este consentimiento es un complemento del consentimiento general para servicios.

     


    Mi firma confirma que entiendo claramente las actividades que ocurren durante una visita médica grupal/individual y que estoy dispuesto a participar.

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  • Consentimiento HIPAA

  • Entiendo que la telemedicina es el uso de tecnologías electrónicas de información y comunicación por parte de un proveedor de atención médica para brindar servicios a una persona cuando se encuentra en un sitio diferente al del proveedor; y por la presente consiento para proporcionar servicios de atención médica. a mí a través de telemedicina.

     

    Entiendo que se está utilizando la telemedicina para el tratamiento del caso de mi hijo.

    Entiendo que las leyes que protegen la privacidad y la confidencialidad de la información médica (HIPAA) también se aplican a la telemedicina. No discutiré los temas fuera del foro con nadie, para respetar su privacidad.

    Entiendo que mi compañía de seguros tendrá acceso a mis registros médicos para una revisión/auditoría de calidad.

    Entiendo que seré responsable de cualquier copago, coseguro y codeducible que se me pueda aplicar durante esta visita de telemedicina.

    Entiendo que tengo derecho a retener o retirar mi consentimiento para el uso de la telemedicina durante mi estancia en cualquier momento, sin afectar mi derecho a atención o tratamiento futuro en el consultorio o cualquier visita futura de telemedicina.

    Puedo revocar mi consentimiento oralmente o por escrito en cualquier momento comunicándome con Kronos Health/Centro Integrado de Visitas Médicas Grupales al 978-655-6652.

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  • Formulario de liberación de talento

    Formulario de consentimiento para los medios
  • Otorgo a Kronos Health y al ICGMV los derechos absolutos y el permiso para usar, reproducir, copiar, exhibir o distribuir la cinta de video, cinta de audio, fotografías o archivos de computadora (de ahora en adelante “Video”) en los que puedo ser incluido para el con el único fin de promover los servicios y programas brindados por Kronos Health y el ICGMV.

    Por la presente libero, descargo y acepto eximir de responsabilidad a Kronos Health y a ICGMV de cualquier responsabilidad o lesión que pueda ocurrir durante la realización o aparición en el Video.

    Entiendo que Kronos Health e ICGMV no tienen ningún compromiso u obligación financiera conmigo como resultado de este acuerdo. Por la presente doy todas las autorizaciones, derechos de autor y otros, para el uso de mi nombre, imagen, imagen, voz, apariencia y desempeño incorporados en el Video.

    Entiendo que no se espera ni se requiere que participe en el Video, y tengo derecho a suspender mi participación en cualquier momento durante la filmación.

    En el caso de un menor, por la presente garantizo que soy el tutor legal del menor nombrado a continuación y que tengo todo el derecho a contratar en su nombre en lo que antecede. Declaro además que he leído la autorización, liberación y acuerdo anteriores antes de su ejecución, y que estoy familiarizado con su contenido.

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  • OR

  • Yo, me niego a otorgar a Kronos Health e ICGMV los derechos absolutos y el permiso para usar, reproducir, copiar, exhibir o distribuir la cinta de video, cinta de audio, fotografías o archivos de computadora (de aquí en adelante, "Video") en los que podrán incluirse con el único fin de promover los servicios y programas proporcionados por Kronos Health y el ICGMV.

                    

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  • Socioeconomic Status Questionnaire  

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