大目降關懷家庭基金申請書
編號： (由本會填寫)
填寫日期
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年份
-
月份
日
一、推薦老師基本資料
推薦老師姓名：
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服務學校全銜
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範例：台南市新化區閱讀國小
聯絡電話(日間)
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區號
電話號碼
聯絡手機
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電子信箱
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二、入帳資料
入帳「戶名」 (例：台南市新化區新化國民小學保管金專戶)
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註：以受補助學生或家長為主，亦可使用老師或學校帳戶，如為學校公庫，務必填寫正確戶名「全銜」，以免無法入帳。
與學生關係
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匯款銀行(○○銀行○○分行)
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範例：臺灣銀行中興分行(務必填寫正確)，以免無法入帳。
銀行帳號 (郵局範例：'0141009-1566635，銀行範例：'037-001-108887)
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註：請於最前面輸入「 ' 」，以免無法入帳，務必填寫正確。
三、學生基本資料
學生姓名
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學生生日
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年份
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月份
日
學生住址
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就學階段
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國小
國中
高中
大專院校
年級(O年O班)
科系
獎助金類別(※已列冊中低收入戶且獲政府補助者，無法申請家庭助學金。)
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家庭助學金
急難救助金
申請資格
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二年內無記過以上處分
上傳「在學證明」照片檔或掃描檔
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點選上傳
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Cancel
of
上傳「收款人立帳銀行存摺封面」照片檔或掃描檔 (學校公庫，可以不用附存摺封面)
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點選上傳
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註：建議提供郵局/台灣銀行/土地銀行 帳戶為優先
Cancel
of
四、具體事實描述標頭
家庭成員 (學生本人需要填入)
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稱謂
姓名
職業
每月收入(請填寫大約收入，未填者視為資格不符!!)
1
2
3
4
5
6
具體事實描述(※請推薦老師說明學生家庭經濟狀況、求學態度、品性、生活表現與亟需補助原因。)
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提交(務必點選送出)
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