Yo por la presente autorizo pago directo a Tobin Bone and Joint Surgery, Inc. por servicios por mi portador del seguro o portador de Compensacion de Trabajador de beneficios de otro modo pagadero a mi. Yo autorizo pago directo de beneficios bajo Titulo 19 del Acto de Seguro Social y bajo Seccion 1011 del Acto de Medicare Prescription Drug, Improvement and Moderization del 2003 a Dr. Tobin o Tobin Bone and Joint Surgery, Inc. por sus servicios. Yo entiendo y concuerdo que yo estoy economicamente responsable a Tobin Bone and Joint Surgery, Inc. por todos los cargos que no estan cubiertos por el asigno de beneficios, a no ser este prohibido por ley. Deba los pagos oportunos de esta cuenta no sean hechos, yo autorizo a Tobin Bone and Joint Surgery, Inc. a retener los servicios de un abogado y/o agencia de coleccion a asistir con la coleccion de cualquier balance pendiente. Cualquier gasto incurrido port al accion sera una obligacion adicional por la cual yo tomo responsabilidad. Ademas, yo entiendo que interes en la tasa de 1,5% mensualmente sera añadido a cualquier balance pasado debido despues de 60 dias. Yo autorizo el ceder a cualquier compania de seguro, agencia o facilidad de cuidado de salud, o a la corte en caso de accion legal, tal informacion que sea necesaria para la completacion de mi reclamo o de otro modo para asegurar el pago para servicios medicos rendidos. Ademas, autorizo el ceder de informacion sobre mi caso a otros consultantes profesionales de asistencia medica. Yo permito que una copia de esta autorizacion se use en lugar del original.
Pago es debido en el tiempo del servicio a no ser que otros arreglos se han hecho anteriormente.