Fragebogen MediCheck
Name
*
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
*
.
Tag
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Monat
Jahr
Datum
Beruf
*
Haben Sie derzeit eine Krankschreibung?
*
Ja
Nein
Seit wann sind Sie krankgeschrieben?
.
Tag
.
Monat
Jahr
Datum
Treiben Sie regelmäßig Sport?
*
Ja
Nein
Wie oft pro Woche treiben Sie Sport?
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Seit wann haben Sie Wirbelsäulenbeschwerden?
*
Wie würden Sie den Schmerz beschreiben? (z. B. stechend, dumpf, brennend)
*
Wie stark ist der Schmerz auf einer Skala von 0 bis 10 morgens nach dem Aufstehen?
*
Kein Schmerz
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr starker Schmerz
10
1 is Kein Schmerz, 10 is Sehr starker Schmerz
Wie stark ist der Schmerz auf einer Skala von 0 bis 10 mittags?
*
Kein Schmerz
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr starker Schmerz
10
1 is Kein Schmerz, 10 is Sehr starker Schmerz
Wie stark ist der Schmerz auf einer Skala von 0 bis 10 abends?
*
Kein Schmerz
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr starker Schmerz
10
1 is Kein Schmerz, 10 is Sehr starker Schmerz
Wie stark ist der Schmerz auf einer Skala von 0 bis 10 nachts im Bett?
*
Kein Schmerz
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr starker Schmerz
10
1 is Kein Schmerz, 10 is Sehr starker Schmerz
Wie stark ist der Schmerz auf einer Skala von 0 bis 10 bei Belastung?
*
Kein Schmerz
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr starker Schmerz
10
1 is Kein Schmerz, 10 is Sehr starker Schmerz
Benötigen Sie regelmäßig Schmerzmittel?
*
Ja
Nein
Welches Schmerzmittel?
Gibt es noch andere wichtige Informationen, die wir über Ihre Beschwerden oder bisherigen Behandlungen wissen sollten?
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Weiter
Mein Arzt hat mir die folgende Diagnose mitgeteilt:
Gibt es eine Bildgebung Ihrer Wirbelsäule?
MRT:
*
Ja
Nein
CT:
*
Ja
Nein
Röntgenbilder:
*
Ja
Nein
Liegt die Bildgebung in digitaler Form vor (z.B. Zugangsdaten, QR Code, …)
*
Ja
Nein
Bitte machen Sie, falls möglich, ein Bild des QR-Codes oder tippen Sie Ihre Zugangsdaten hier ein.
Mit dem Mobiltelefon
Foto Zugangsdaten oder Bildgebung hochladen
Dateien durchsuchen
Dateien hierher ziehen
Datei wählen
Cancel
of
Zugangsdaten
Zurück
Weiter
Lieg bei Ihnen einer der folgenden Grunderkrankungen vor? Falls zutreffend, bitte ankreuzen.
*
Herzerkrankungen
Lungenerkrankungen
Leber-/Nierenerkrankungen
Diabetes / Zuckerkrankheit
Übergewicht
Nichts davon zutreffend
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Welche beruflichen Einschränkungen müssen Sie hinnehmen bzw. aushalten?
Welche Dinge können Sie aufgrund Ihrer Rückenschmerzen in Ihrem Privatleben, (z. B. Spielen mit Kindern) nicht mehr durchführen und worauf müssen Sie verzichten?
Was erwarten Sie von der Behandlung bei uns? Was ist Ihr großes Ziel?
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Ist Ihnen bewusst, dass es sich bei unseren Leistungen um kostenpflichtige medizinische Leistungen handelt, die nicht von den privaten und gesetzlichen Krankenkassen vollständig bezahlt wird?
*
Ja, mir ist bewusst, dass es sich um eine kostenpflichtige medizinische Leistung handelt.
Sind Sie grundsätzlich bereit, einen finanziellen Betrag von bis zu 9.980 Euro (0 % Ratenzahlung möglich) für Ihre Gesundheit und Lebensqualität zu investieren?
*
Ja, ich bin grundsätzlich bereit, einen Betrag von 3.800 Euro und 9.980 Euro für meine Gesundheit zu investieren.
Ist es Ihnen klar, dass es sich bei unseren Behandlungen um sog. „Invasive Maßnahmen“ handelt, d. h. dass Sie in der Regel auch diagnostische Injektionen („Spritzen“) erhalten und dass letztendlich eine minimalinvasive Operation der Wirbelsäule in Vollnarkose empfohlen werden kann?
*
Ja, das ist mir bewusst.
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