¿Por qué necesitamos esta información?
Su contrato de salud incluye una cláusula importante llamada "subrogación" o "reembolso". Esto significa que cuando Blue Cross and Blue Shield paga facturas médicas por una lesión o enfermedad que ha sido causada por terceros, tenemos derecho a obtener reembolso de estas facturas médicas del tercero, su compañía de seguros y/o la compañía de seguros que lo cubre a usted. Además, tenemos derecho a obtener reembolso de las facturas médicas de usted si usted recibe una liquidación del tercero o de una compañía de seguros por esta lesión o enfermedad¿Cómo hemos identificado su reclamación como un caso potencial de subrogación o compensación de trabajadores?
Nuestro personal médico ha establecido una lista de códigos de diagnóstico que indican que una lesión o enfermedad puede estar relacionada con un accidente o con el trabajo. Cuando se procesan las reclamaciones en nuestro sistema, se genera un cuestionario si el paciente ha recibido tratamiento por una lesión o enfermedad que tiene uno de estos códigos de diagnóstico "tipo accidente".
¿En qué forma lo ayuda la subrogación?
Estos procedimientos de subrogación/reembolso contribuyen a contener el costo del cuidado de salud al reducir los costos de las primas que usted y/o su empleador pagan y, además, al reducir el monto de los beneficios cargados a su monto máximo de beneficios.
¿Qué ocurre si usted se lesiona en el trabajo?
Su contrato de salud incluye, además, una disposición que excluye el pago de facturas médicas por lesiones y enfermedades relacionadas con el trabajo. Esto significa que no proporcionaremos beneficios si la cobertura bajo las leyes de compensación de trabajadores proporciona o paga por el servicio, suministro o tratamiento de cualquier accidente o enfermedad relacionada con el trabajo. Además, si usted recibe una liquidación de su reclamación de compensación de trabajadores, nosotros consideramos que el pago de liquidación está cubierto por compensación de trabajadores y no proporcionaremos beneficios médicos por la lesión o enfermedad.
¿Este cuestionario cubre solamente accidentes relacionados con el trabajo?
No. Si otra persona provocó su lesión o enfermedad, o puede ser responsable de su lesión o enfermedad, usted debe completar este formulario. Nosotros le proporcionamos una lista completa, pero estos son sólo algunos tipos de accidentes sobre los que debe informarnos: accidentes de carro, accidentes de motocicleta, lesiones relacionadas con el trabajo, lesiones en la propiedad de otra persona (como caerse en la tienda de comestibles), malapráctica médica, productos o maquinaria defectuosos, intoxicación alimenticia, etc.
¿Qué ocurre si esta reclamación no está relacionada con un accidente y ninguna otra persona es responsable de la lesión o enfermedad?
La única forma de que nosotros sepamos si sus reclamaciones están relacionadas con un accidente o no es que usted complete y devuelva este formulario. Una vez que recibamos su información indicando que esta es una enfermedad de la que ninguna otra persona es responsable, nos aseguraremos de que se inicie el procesamiento de sus reclamaciones y registraremos su información en nuestro sistema para evitar que en el futuro se le envíen cuestionarios sobre el mismo accidente.
¿Qué debe hacer usted?
Es muy importante que usted complete este cuestionario fácil y nos lo devuelva. Sus respuestas nos ayudarán a administrar debidamente sus reclamaciones y determinar si debemos tratar de obtener reembolso de un tercero o una compañía de seguros por estas reclamaciones. Si usted no devuelve el cuestionario, podemos retener el pago de sus reclamaciones médicas. Las cláusulas de subrogación/reembolso y de compensación de trabajadores en su contrato de salud le exigen notificarnos si usted recibe una concesión o liquidación de un tercero o una compañía de seguros. De la concesión o liquidación, usted debe reembolsar a Blue Cross and Blue Shield todo beneficio médico que hayamos pagado por esta lesión o enfermedad.
¿Qué hacer si aún tengo preguntas o necesito ayuda para completar este formulario?
Por favor, contáctenos al 1-800-288-2227, extensión 43060, para más asistencia.