Demande de prise en charge en ergothérapie

1
Bonjour,

Je vous remercie de renseigner un maximum d'informations qui pourront par la suite faciliter la gestion du dossier patient (réalisation de devis, facturation, rappels rdv, etc).

Les éléments fournis me permettront cibler votre demande, de préparer au mieux notre rencontre et vous inscrire sur la liste d'attente (+/- longue en fonction des périodes).

Je pourrais ensuite vous contacter dès que possible.

Merci pour votre temps.

Lise Massias
2
Email de contact* Ce champ est obligatoire.Veuillez saisir votre mail de contact
exemple@exemple.com
3
Avez-vous une prescription ?* Ce champ est obligatoire.Une prescription sera obligatoire pour tout bilan ou suivi en ergothérapie
OUINON
4
Quel est le praticien qui vous a fourni l'ordonnance?(Spécialité : médecin généraliste, pédiatre, etc...)
Spécialité
Prénom
Nom de famille
5
Nom du patient* Ce champ est obligatoire.
Prénom
Nom de famille
Sexe
6
Date de naissance* Ce champ est obligatoire.Jour / Mois / Année
7
Date de naissance* Ce champ est obligatoire.Jour / Mois / Année
Day
Month
Year
8
Adresse* Ce champ est obligatoire.
Adresse
Adresse complémentaire
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Département
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Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
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Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
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Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Autre
Country
9
Commentaires supplémentaires
10
Le patient est-il la personne à contacter ?* Ce champ est obligatoire.
OUINON, autre personne
11
Numéro de téléphone* Ce champ est obligatoire.
12
Coordonnées de la personne à contacter* Ce champ est obligatoire.
Prénom
Nom de famille
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Parent
Beau-parent
Grand-parent
Tuteur
Famille d’accueil
Référent éducatif
Curatelle
Epoux(se)
Enfant
Petit-enfant
Frère ou sœur
Aidant
Autre
Qui est cette personne pour le patient ?
Numéro de téléphone
Adresse
Code Postal
Ville
13
Avez-vous besoin de renseigner une autre personne de contact ?Si parents séparés, prise de contact via un établissement, autre situation...
OUINON
14
Autre contact
Prénom
Nom de famille
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Parent
Beau-parent
Grand-parent
Tuteur
Famille d’accueil
Référent éducatif
Curatelle
Epoux(se)
Enfant
Petit-enfant
Frère ou sœur
Aidant
Autre
Qui est cette personne pour le patient ?
Numéro de téléphone
Adresse
Code Postal
Ville
15
Le patient est-il scolarisé ?
OUINON
16
Etablissement scolaire
Nom de l'établissement scolaire ou CNED
Classe
17
Le patient est-il suivi en structure ?
OUINON
18
Coordonnées de la structure
Nom de l'établissement
Adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Veuillez sélectionner
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Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
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Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
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Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
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Micronesia
Moldova
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Mongolia
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Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
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San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
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Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
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South Ossetia
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United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Autre
Pays
19
Consultez-vous en ergothérapie pour une raison spécifique ?* Ce champ est obligatoire.L'information est parfois présente sur la prescription
Bilan d’écriture
Bilan des habitudes de vie
Bilan d'activité scolaire et d'apprentissage
Bilan d'alimentation
Bilan avec suivi si nécessaire
Bilan de renouvellement
Suivi seulement
Diagnostic habitat et aménagements du logement
Autre
20
Précisez le motif si besoin
21
Diagnostic
Trouble du langage écrit (dyslexie/ dysorthographie)
Trouble du langage oral (dysphasie)
Trouble logico-mathématique (dyscalculie)
Troubles des apprentissages (dyscalculie, dyspraxie, dyslexie, dysgraphie, dysorthographie)
Trouble développemental de la coordination (TDC)
Trouble de l'attention (TDA) avec ou sans hyperactivité (TDAH)
Trouble du spectre autistique (TSA, Autisme)
Précocité ou Haut potentiel Intellectuel (HPI)
Retard ou trouble du développement
Troubles neurologiques
Mucoviscidose
Maladie Chronique
Maladie de Parkinson
Tumeur
Démence ou maladie liée au vieillissement
Maladie (rare, orpheline, génétique, psychiatrique, etc.)
Maladie neurodégénérative (ex : Alzheimer)
Sclérose En Plaque (SEP)
Cancer
Autre
22
Trouble
Trouble anxieux
Trouble de la régulation tonico-émotionnelle
Trouble du développement intellectuel (TDI ou DI)
Trouble du neurodéveloppement (TND)
Trouble oppositionnel avec provocation (TOP)
Trouble spatio-temporel
Trouble psycho-affectif
Trouble sensoriel (vision, audition, ...)
TOCS
Trouble génétique
Troubles neurovisuels
23
Événement
Harcèlement
Accident
Naissance prématurée (avant 37SA)
Retour à domicile / retour d'hospitalisation
Autre
24
Mobilité
Tétraplégie / Paraplégie
Alité
Autre
25
Précisez le contexte si besoin
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
26
ApprentissagesDifficultés
Former les lettres, dessiner (douleurs)
Former les lettres, dessiner (lenteurs)
Former les lettres, dessiner (qualité)
Lire
Difficulté d'attention
Retard dans les apprentissages scolaires
Utiliser les outils scolaires (gomme, règle, compas, équerre...)
Construire (puzzle, géométrie…)
Rester concentré(e) / attentif
Se situer dans le temps ou l'espace
Comprendre les consignes
Enchaîner des séquences logiques
Mathématiques : comprendre les problèmes, calculer
Construire des phrases simples
Parler (Absence de langage)
27
AutonomieLimitations, difficultés
Déséquilibre, chutes, peur de la chute
Perdre la mémoire
Rester propre
Se brosser les dents
Marcher
S'habiller - Se déshabiller (boutons, zip, fermeture éclair...)
S'organiser
Se doucher
Se préparer à manger
Utiliser les couverts pour manger
Utiliser les toilettes
Autre
28
MouvementsLimitations, difficultés
Coordination – dissociation
Effectuer des gestes de motricité (sauter, courir...)
Se déplacer (4 pattes, marche)
Tenir assis
Garder l'équilibre et être adroit
Saisir et utiliser des objets
29
EmotionsDifficultés
Gérer ses émotions (angoisses)
Se canaliser (agressivité)
Se canaliser (hyperactivité)
Autre
30
Précisez vos difficultés si besoin
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
31
Consultez-vous déjà un spécialiste ?* Ce champ est obligatoire.psychomotricien, psychologue, orthophoniste, orthoptiste ...
OUI NON
32
Noms des spécialistes des prises en charges actuellesNom, Spécialité, téléphone (ex: Mme Lutz, orthophoniste, 0601234567)
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
33
MDPH
Oui
Oui, en cours de demande
Non
Refusé
34
PCO46
Oui
Oui, en cours de demande
Non
Refusé
35
Occitadys
Oui
Oui, en cours de demande
Non
Refusé
36
ANAH
Oui
Oui, en cours de demande
Non
Refusé
37
Préférences de prise en charge pour les suivisCeci est une indication, il reste peu de créneaux, nous essaierons de faire au mieux dans la mesure du possible.
Matin
Après-midi
Lundi (Grézels)
Row 0, Colonnes 0
Row 0, Colonnes 1
Mardi (Pradines)
Row 1, Colonnes 0
Row 1, Colonnes 1
Mercredi (Grézels)
Row 2, Colonnes 0
Row 2, Colonnes 1
Vendredi (Grézels)
Row 3, Colonnes 0
Row 3, Colonnes 1
Lundi (Grézels)
Mardi (Pradines)
Mercredi (Grézels)
Vendredi (Grézels)
Matin
Row 0, Colonnes 0
Après-midi
Row 0, Colonnes 1
Matin
Row 1, Colonnes 0
Après-midi
Row 1, Colonnes 1
Matin
Row 2, Colonnes 0
Après-midi
Row 2, Colonnes 1
Matin
Row 3, Colonnes 0
Après-midi
Row 3, Colonnes 1
1 of 4
38
CommentairesAvez-vous un commentaire, une information complémentaire à transmettre ?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
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