• Forma para Notificaciones - Spanish

    Complete este formulario para presentar una notificación especial sobre su seguro. Antes de presentar una notificación especial ante la División de Seguros de su estado, primero debe comunicarse con la compañía o el productor de seguros para intentar resolver el problema. Si no recibe una respuesta satisfactoria, complete este formulario y adjunte copias de cualquier documento importante relacionado con su notification. Envíe por correo o fax el formulario completo a la dirección que se muestra arriba.

  • Nota:

    Si tiene una notificación especial en curso por este caso, favor NO completar este formulario nuevamente. Asegúrese de incluir toda la información pertinente cuando presente su notificación especial. Si necesita enviar documentos adicionales, envíelos por correo electrónico a la autoridad correspondiente (seleccione un estado a continuación para encontrar la dirección de correo electrónico).

  • Por lo anterior, por medio de la presente forma, estoy presentando una queja formal contra el agente {agentOParty} NPN {npn} y así mismo reportar al agente {agentOParty} NPN {npn} porque yo, {titularDe}, no he autorizado al agente {agentOParty} NPN {npn} a iniciar ninguna solicitud o aplicación en el mercado de salud ni a realizar ningún cambio en mi aplicación actual dentro del mercado de salud. Mi Agente de Registro (AoR) debe ser {typeA} desde {newEffective}

  •  - -
  • Buscar archivos
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof

  • Yo, {titularDe}, entiendo que puedo reportar esta queja en el Estado en el cual resido utilizando la información siguiente:

  • ALABAMA: ConsumerServices@insurance.alabama.gov | PH: (334) 2414141 or (800) 4333966

  • ARIZONA: insurance.consumers@difi.az.gov | consumerinfo@azag.gov | PH: (602) 3642499

  • ARKANSAS: Insurance.Consumers@Arkansas.gov | PH: (800) 8525494 or (501) 3712640

  • DELAWARE: consumer@delaware.gov / PH:18002828611 or (302) 6747310

  • FLORIDA: Consumer.Services@myfloridacfo.com / PH: 18776935236 or (850) 4133089

  • GEORGIA: PH: 4046518600 or 18008691123

  • ILLINOIS: DOI.Complaints@illinois.gov / PH: 8664455364

  • INDIANA: mhiggins@idoi.in.gov or consumerservices@idoi.in.gov / PH: 8006224461 or 3172322395

  • KANSAS: KDOI.complaints@ks.gov / PH: 8004322484 or 7852963071

  • LOUISIANA: public@ldi.la.gov / PH: 18002595300 or (225) 3425900

  • MICHIGAN: DIFScomplaints@michigan.gov / PH: 8779996442

  • MISSISSIPPI: consumer@mid.ms.gov / PH: (800) 5622957 or (601) 3592453

  • MISSOURI: PH: 8007267390

  • NORTH CAROLINA: PH: 8554081212

  • NEBRASKA: doi.insurancecomplaints@nebraska.gov / PH: (877) 5647323 or (402) 4710888

  • NEW HAMPSHIRE: consumerservices@ins.nh.gov | PH: (603) 2712261 or (800) 8523416

  • OHIO: consumer.complaint@insurance.ohio.gov | PH: 8006861526

  • OKLAHOMA: ocre.complaints@oag.ok.gov | PH: (405) 5212991 or (800) 5220071

  • SOUTH CAROLINA: consumers@doi.sc.gov | PH: 8037376180 or 18007683467

  • TENNESSEE: cis.complaints@state.tn.us | PH: (800) 3424029 or (615) 7412218

  • TEXAS: ConsumerProtection@tdi.texas.gov | PH: (800) 2523439

  • Al presentar esta queja de consumidor, yo, {titularDe}, certifico que toda la información anterior es verdadera y correcta a mi leal saber y entender. Autorizo ​​a la División de Seguros del Estado de {StateReside} a enviar una copia de esta queja y el material relacionado a cualquier compañía, productor o agente licenciado para investigar mi queja y/o remitir esta queja a cualquier agencia gubernamental según sea necesario. Reconozco que los archivos de quejas son registros públicos de conformidad con la ley de {StateReside} una vez que se cierra el archivo de quejas y pueden ser publicados a pedido. La División de Seguros del Estado de {StateReside} mantendrá la confidencialidad de cualquier información de identificación personal e información de salud personal en la medida requerida por la ley.

  • Clear
  • Should be Empty: