FORMULIR PELAPORAN MONITORING EFEK SAMPING OBAT

FORMULIR PELAPORAN MONITORING EFEK SAMPING OBAT

RSU Universitas Muhammadiyah Malang
DATA PELAPOR
Nama Pelapor*
Tanda Tangan Pembuat Laporan

Powered by Jotform SignClear
Unit*
Profesi*

DokterPerawatApotekerBidanTenaga Kesehatan Lain
Apabila pelapor merupakan tenaga kesehatan lain, silakan isi profesi pada kolom yang tersedia di atas.
DATA PASIEN
Nama Pasien (Inisial)*
Jenis Kelamin*

Laki-lakiPerempuan
Usia Pasien*
Berat Badan Pasien (kg)*
Penyakit Utama*
Penyakit atau Kondisi Lain yang Menyertai*

Gangguan ginjalGangguan hatiAlergiTidak adaKondisi lain
Apabila terdapat kondisi lain yang menyertai pasien, silakan isi kolom yang tersedia di atas.
Kesudahan Penyakit Utama*

SembuhMeninggalSembuh dengan gejala sisaBelum sembuhTidak tahu
Manifestasi Reaksi Efek Samping Obat
Masalah Pada Mutu / Kualitas Produk Obat
Tanggal Mula Terjadi*

DayMonthYear
Kesudahan Efek Samping Obat*

SembuhMeninggalSembuh dengan gejala sisaBelum sembuhTidak tahu
Tanggal Kesudahan Efek Samping Obat*

DayMonthYear
Nama Obat yang Dicurigai*
Bentuk Sediaan*
Rute Pemberian*
Interval Pemberian Dosis*
(E.g : 3x1)
Keterangan Tambahan
(E.g : Kecepatan timbulnya efek samping, reaksi obat setelah dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk mengatasi ESO, dll.)
Should be Empty:

DATA PELAPOR