FORMULIR PELAYANAN INFORMASI OBAT
RSU UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Tanggal
-
Month
-
Day
Year
Date
Waktu
Hour Minutes
1. Identitas Pemohon
Media Pelayanan
Telephone
Pesan Whatapp
Bertemu
Via Link
Identitas Pemohon
Dokter
Apoteker
Tenaga Keperawatan
Bidan
Ahli Gizi
Lain - lain
Nama Pemohon
Unit Kerja/Instansi/SMF
2. Identitas Pasien
Usia Pasien
...tahun - ...bulan - ...hari
Berat Pasien
kilogram
Tinggi Badan Pasien
centimeter
Jenis Kelamin
Laki - laki
Perempuan
* Bila Perempuan
Menyusui
Hamil
Tidak Menyusui
Tidak Hamil
3. Permohoan
Jenis Permohonan
Indikasi
Farmakoterapoi
Farmakologi
Interaksi Obat
Dosis
Frekuensi Pemberian
Waktu Pemberian
Cara Pemberian
Lama Pemberian
Ketersediaan Obat
Stabilitas
Kompaktibilitas
Identifikasi
Perhitungan Farmasi
Efek Samping Obat
Harga Obat
Lain - lain
Lain - lain
Uraian Permohonan
Urgensi
Segera
Dalam 24 Jam
> 24 JAm
Jawaban :
Referensi
Jawaban Diberikan Oleh
Tanda Tangan
Metode Jawaban
Tertulis
Lisan
Telephone
Kirim
Kirim
Should be Empty: