Select One Free Unit ( Pilih Satu Unit Yang Percuma )
*
Name ( Nama )
*
NRIC
*
( One Claim Per NRIC / Satu Tuntutan Setiap NRIC )
Phone Number ( No. Telefon )
*
Please enter a valid phone number.
House Mailing Address ( Alamat Mel Rumah)
*
Malaysia Address Only (Alamat Dalam Malaysia Sahaja)
City ( Bandar )
*
State ( Negeri )
*
Please Select
Selangor
Perak
Kedah
Perlis
Pulau Pinang
Kelantan
Terengganu
Pahang
Johor
Negeri Sembilan
Melaka
Kuala Lumpur
Sabah
Sarawak
Labuan
Putrajaya
Postcode ( Poskod )
*
Place Of Purchase ( Tempat Pembelian )
*
E.g ABC Pharmacy, MetaCare Pharmacy
Receipt Number ( Resit No.)
*
Take or Upload Photo Of Receipt ( Ambil Atau Mauk Naik Foto Resit )
Location (Hide)
Submit
Should be Empty: