REGISTRO POBLACIONAL DE EMERGENCIAS
  • Sexo:*
  • Fecha de nacimiento:*
     - -
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Preferencia de comunicación:*
  • Idioma de preferencia:*

  • Composición Familiar

  • Fecha de nacimiento:
     - -
  • ¿Tiene mascota?*
  • ¿En su hogar hay niños con diversidad funcional / necesidades especiales? (si responde SI, indique cual)*
  • Sistemas de vida artificial (seleccione las que aplique)
  • Discapacidad sensorial:
  • Cognitivo / psiquiátrico / neurológico / muscular (marque todas las que correspondan)
  • Otras condiciones:
  • Movilidad:
  • ¿Alguien en su residencia utiliza equipo médico que requiera electricidad?*
  • ¿Ha tenido alguna dificultad para comprar medicamentos?*
  • ¿Tiene alguna ama de llaves, enfermero(a) y/o cuidador que visite o pernocte en su hogar? (marque todas las que apliquen)*
  • En caso de una emergencia o de necesitar ayuda ¿Cuenta con vecinos o personas cercanas que pueden asistirle?*

  • Ingreso familiar

  • ¿Recibe ingresos por concepto de salario?*
  • ¿Recibe beneficios del PAN?*
  • ¿Recibe alguna asistencia económica?*
  • ¿Recibe beneficios del Seguro Social?*
  • ¿Recibe alguna pensión?*

  • Información sobre la Vivienda

  • Tipo de vivienda*
  • Tipo de construcción:
  • Su residencia cuenta con alguna de las siguientes facilidades (puede seleccionar mas de una)
  • Su residencia se encuentra en un área propensa a: (puede seleccionar mas de una)
  • ¿Esta propiedad se encuentra asegurada?*
  • En el evento de una emergencia; ¿Cuenta usted con un lugar de residencia alterna?*
  • En el evento de emergencia; ¿requiere transportación para ser reubicado(a) en un refugio?*

  • Al completar este formulario, yo estoy de acuerdo en permitir que mi información sea compartida conpersonas/agencias locales, estatales y federales, que responden a emergencias. Yo entiendo que estees un programa voluntario y que no pueden garantizar la asistencia en todos los casos, aunque compartaesta información para asistirme mejor en una emergencia.

  • Should be Empty: