Anmeldung zur Pneumologischen Frührehabilitativen Komplexbehandlung auf der Akutstation

Anmeldung zur Pneumologischen Frührehabilitativen Komplexbehandlung auf der Akutstation
Sollte Ihr/e Patient/in für eine Pneumologische Frührehabilitative Komplexbehandlung bei uns in Frage kommen, bitten wir Sie, uns diesen Fragebogen und FR- und Barthel auszufüllen. Ohne diese Informationen ist keine Planung des/der Patienten/in möglich.
Name*

NachnameVorname
Geburtsdatum*

TagMonatJahr
Geschlecht*

MännlichWeiblichDivers
Gewicht in Kilogramm*
Größe in Metern*
Zuweisende Klinik inkl. Ort*
Kontakt Sozialdienst (Name, Tel., Fax)*
Stationsarzt/ärztin (Name, Tel.)*
Kontakt Station (Name, Tel.)*

Rows	Nein	Ja
Intensivmedizinisch überwachungspflichtiger Zustand (z.B. veg. Krisen...)
Absaugpflichtiges Tracheostoma
Intermittierende Beatmung
Beaufsichtigungspflichtige Orientierungsstörung (z.B. Verwirrtheit)
Beaufsichtigungspflichtige Verhaltensstörung (mit Eigen- und/oder Fremdgefährdung)
Schwere Verständigungsstörung
Beaufsichtigungspflichtige Schluckstörung

Rows	Nicht möglich	Mit Unterstützung	Selbstständig
1. Essen und Trinken (mit Unterstützung wenn Speisen vor dem Essen zurechtgeschnitten werden)
2. Umsteigen aus dem Rollstuhl ins Bett und umgekehrt (einschl. Aufsitzen im Bett)
3. Persönliche Pflege (Gesicht waschen, Kämmen. Rasieren, Zähne putzen)
4. Benutzung der Toilette (An-/Auskleiden, Körperreinigung, Wasserspülung)
5. Baden / Duschen
6. Gehen auf ebenem Untergrund
6a. Fortbewegung mit dem Rollstuhl auf ebenem Untergrund (dieses Item nur verwenden, falls das Item 6 mit "nicht möglich" bewertet wurde)
7. Treppen auf-/absteigen
8. An-/Ausziehen (einschließlich Schuhe binden, Knöpfe schließen)
9. Stuhlkontrolle
10. Harnkontrolle