Laporan Konseling Apoteker
Konseling Obat Apoteker - Instalasi Farmasi RSUP Dr. Hasan Sadikin
Tanggal Konseling
*
-
Day
-
Month
Year
Date
Nama Apoteker
*
Please Select
apt. Ega Rogayah
apt. Pratiwi
apt. Putri Rizkita
Tempat Konseling
*
Depo Farmasi Rawat Jalan
Depo Farmasi Rawat Inap
Depo Farmasi Emergensi
Depo Farmasi Teratai
Riwayat Pasien Konseling di RSHS
*
Pernah konseling oleh apoteker
Belum pernah konseling oleh apoteker
Kriteria Konseling
*
Pasien Kondisi Khusus-Pediatri
Pasien Kondisi Khusus-Geriatri
Pasien Kondisi Khusus-Gangguan Fungsi Ginjal
Pasien Kondisi Khusus-Ibu Hamil/Menyusui
Pasien dengan Terapi Jangka Panjang/Penyakit Kronis
Pasien dengan Riwayat Kepatuhan Rendah
Pasien Menggunakan Banyak Obat (Polifarmasi)
Pasien Menggunakan Alat/Instruksi Khusus (contoh: inhaler/kortikosteroid)
Pasien Menggunakan Obat Indeks Terapi Sempit
Nama Pasien
*
Tanggal Lahir Pasien
*
-
Day
-
Month
Year
Date
Nomor Rekam Medis Pasien
*
Berat Badan/Tinggi Badan Pasien
Wajib diisi bila pasien anak
Alamat Pasien
*
Nomor Handphone Pasien
*
Back
Next
Nama Poliklinik/Ruang Perawatan
*
Nama Dokter Penulis Resep
*
Diagnosa Penyakit Utama
*
TULISKAN HANYA 1 NAMA PENYAKIT SAJA
Diagnosa Penyakit Ke-2
TULISKAN HANYA 1 NAMA PENYAKIT SAJA
Diagnosa Penyakit Ke-3
TULISKAN HANYA 1 NAMA PENYAKIT SAJA
Diagnosa Penyakit Ke-4
TULISKAN HANYA 1 NAMA PENYAKIT SAJA
Riwayat Alergi Obat
*
Ada
Tidak Ada
Sebutkan Riwayat Alergi Obat
Riwayat Penyakit
*
Ada
Tidak Ada
Sebutkan Riwayat Penyakit
Riwayat Pengobatan
*
Ada
Tidak Ada
Sebutkan Riwayat Pengobatan
Resep Pasien
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
UKURAN FOTO HARUS LEBIH KECIL DARI O,5 MB
Cancel
of
Resep Pasien
*
HANYA DIISI BILA KESULITAN UPLOAD FOTO SAJA. JIKA SUDAH UPLOAD FOTO, ISI KOLOM DENGAN TANDA -
Informasi & Saran Terapi
*
Foto Bersama Pasien
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
UKURAN FOTO HARUS LEBIH KECIL DARI O,5 MB
Cancel
of
Submit
Should be Empty: