LAPORAN KONSELING APOTEKER
Konseling Obat Apoteker - Instalasi Farmasi RSUP Dr. Hasan Sadikin
Tanggal Konseling
*
-
Day
-
Month
Year
WAKTU PELAKSANAAN KONSELING
Tempat Konseling
*
Depo Farmasi Rawat Jalan
Depo Farmasi Rawat Inap
Nama Apoteker
*
Please Select
RIMA FAJARWATI
AGUS SUPRIATNA
ALMIRA AZALIA FRIDAYANTI
ASRI YUSMAN
DILLA ZULFAH FADHILAH
DWI WINARSO
ENY TRI PUJI LESTARI
INEKE HERAWATI
NADHIRAH FATHARANI
NANDA RIZKIA
RAULI DIMAS N.R
SINTHIYA NUR SEPTIANI
RINA WINARNI
ADELY SARI PURNAMA
ARDI YUHANDI
BUDI PRASMANTO
DIDI PERMANA
DIENA KARFIENA
MUTHIA DZAKI RAZANI
NADIYA FATMA FARADIBA
NABILAH NADHIF
SARAGIH YOHANA SARI ROSA
SEPTIANI RAHAYU
TAMI DIYAH NURANI
TATANG ADI PERMANA
YULI MULYADI
SITI SAIDAH
GUSTINI WIDYASTUTI
SARTIKA APRIANTI
WIDYA NAFTALIA
ANNISA NOOR INSANY
AVI ADMIKOWATI
TIRA SOLEHA
ULVA
SALSABILA MILANDO P.Z
SITI RAEYUNI MAULIDIA B
VIDYA RACHMAWATI
YOGI NURDIANSYAH
PERDANI ADNIN MAISYAH
APOTEKER PENDAMPING KONSELING
Nomor ID Apoteker
*
Please Select
100
101
102
103
Nomor ID mahasiswa sesuai spreadsheet "rekap"
Riwayat Pasien Mendapatkan Layanan Konseling di RSHS
*
Pernah konseling oleh apoteker
Belum pernah konseling oleh apoteker
Kriteria Konseling
*
Pasien Kondisi Khusus-Pediatri
Pasien Kondisi Khusus-Geriatri
Pasien Kondisi Khusus-Gangguan Fungsi Ginjal
Pasien dengan Terapi Jangka Panjang/Penyakit Kronis
Pasien dengan Riwayat Kepatuhan Rendah
Pasien Menggunakan Banyak Obat (polifarmasi)
Pasien Menggunakan Alat/Instruksi Khusus (contoh: inhaler/kortikosteroid)
Pasien Menggunakan Obat Indeks Terapi Sempit
Nama Pasien
*
Tanggal Lahir Pasien
*
-
Day
-
Month
Year
Nomor Rekam Medis Pasien
*
Berat Badan/Tinggi Badan Pasien
WAJIB DIISI BILA PASIEN ANAK
Alamat Pasien
*
Nomor Handphone Pasien
*
Back
Next
Nama Poliklinik/Ruang Perawatan
*
contoh: poli jantung/fresia 3/rik 2/mchc obgyn lt.5
Nama Dokter Penulis Resep
*
Diagnosa Penyakit Utama
*
TULISKAN HANYA 1 PENYAKIT SAJA
Diagnosa Penyakit Ke-2
TULISKAN HANYA 1 PENYAKIT SAJA
Diagnosa Penyakit Ke-3
TULISKAN HANYA 1 PENYAKIT SAJA
Diagnosa Penyakit Ke-4
TULISKAN HANYA 1 PENYAKIT SAJA
Riwayat Alergi Obat
*
Ada
Tidak ada
Sebutkan Riwayat Alergi Obat
Riwayat Penyakit
*
Ada
Tidak ada
Sebutkan Riwayat Penyakit
Riwayat Pengobatan
*
Ada
Tidak ada
Sebutkan Riwayat Penggunaan Obat
Resep Pasien
*
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
KETENTUAN: 1) UKURAN FOTO HARUS LEBIH KECIL DARI O,3 MB 2) KONSELING RANAP LAMPIRKAN FOTO FORM EDUKASI BER-TTD APT 3) KONSELING RAJAL LAMPIRKAN FOTO RESEP YG TERCANTUM IDENTITAS PASIEN, NAMA MAHASISWA SEBAGAI PETUGAS PENYERAHAN OBAT SAAT KONSELING DILAKUKAN & NAMA/CAP APOTEKER PENDAMPING KONSELING SEBAGAI PEMERIKSA RESEP YANG DIGUNAKAN UNTUK KONSELING MAHASISWA
Cancel
of
Informasi & Saran Terapi
*
JELASKAN INDIKASI, ATURAN PAKAI, CARA PAKAI, WAKTU PEMBERIAN DARI OBAT YANG DITERIMA PASIEN, JELASKAN EFEK SAMPING & INTERAKSI OBATNYA, SERTA SARAN NON FARMAKOLOGIS KEPADA PASIEN
Jadwal Minum Obat (Isi Kolom dengan Nama Obat)
*
Rows
Pagi
Siang
Sore
Malam
Sebelum/Saat/Setelah Makan
Obat 1
Obat 2
Obat 3
Obat 4
Obat 5
Obat 6
Obat 7
Obat 8
Obat 9
Obat 10
Submit
Should be Empty: