RZV Segnalazione al Safeguarding Office

Segnalazione al Safeguarding Office

Usa questo modulo per segnalare una preoccupazione, un sospetto o una certezza di maltrattamento o abuso (art. 3 del Regolamento Safeguarding Policy FISR) o un mancato rispetto delle “Buone Pratiche /Comportamenti da Tenere” (art.4 del Regolamento)
DETTAGLI DELLA PERSONA CHE FA LA SEGNALAZIONE:
Nome e cognome del/della segnalante*

NomeCognome
Inserisci la tua data di nascita:*

GiornoMeseAnno
Data di nascita
Recapiti*

telefonomail
Sei un/una tesserato/a Rugby Zogno Valbrembana?*

SINO
DETTAGLI DELLA PERSONA DA TUTELARE:
Nome e cognome

NomeCognome
La persona da tutelare corrisponde al/alla segnalante?*

SINO
La persona da tutelare è minorenne?*

SINONon saprei
Indica altre eventuali informazioni conosciute sulla persona da tutelare utili alla sua identificazione e contatto:
DETTAGLI DELLA PERSONA RESPONSABILE:
La persona responsabile è minorenne?*

SINONon saprei
Conosci la persona responsabile del fatto segnalato?*

SINO
Nel caso hai risposto si alla domanda precedente indica il nome e cognome:

NomeCognome
DETTAGLI SUL FATTO SEGNALATO:
Come sei venuto/a a conoscenza del fatto segnalato?*

Osservazione direttaMi è stato riferitoAltro (specificare)
Si tratta di un singolo episodio?*

SINONON SAPREI
Quando? (indica il giorno oppure il periodo)*

DAA
Dove?*

LUOGO (ad esempio: palestra, stadio, spogliatoio...)CITTA'/COMUNE
Nel caso il fatto segnalato ti sia stato riferito, da chi?
E' stata già effettuata la segnalazione alla giustizia sportiva?*

SINONON SAPREI
E' stata già effettuata la segnalazione alla giustizia ordinaria?*

SINONON SAPREI
DETTAGLI SULL'ACCADUTO
Descrivi il fatto segnalato riportando tutti dati e le informazioni utili a descrivere con esattezza cosa è accaduto:
Indicare eventuali ulteriori nominativi e i relativi riferimenti di contatto di persone a conoscenza del fatto segnalato
Trattamento dei Dati Personali

Con la sottoscrizione tramite l'invio del presente Modulo di segnalazione il segnalante presta il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali, trattamento necessario esclusivamente alle finalità della segnalazione stessa.
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