Formulaire d'avis d'arrivée
Références
Nom de l'organisme
*
Inscrit au registre du commerce
*
Oui
Non
(joindre un extrait du registre du commerce)
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Energies et fluide consommés
*
Electricité
Eau
Lieu de consommation
Adresse
*
Adresse ligne 1 (rue + numéro)
Adresse ligne 2
Ville
État/Province
NPA/Localité
Étage et situation
*
Date d'entrée
*
-
Month
-
Day
Year
Étiez-vous
*
Propriétaire
Locataire
En colocation
Sous-locataire
Gérance
*
Nom et prénom de l'ancien occupant (si connu)
Nom
Prénom
Adresse de facturation
Adresse de facturation (à remplir si différente du lieu de consommation)
Adresse ligne 1 (rue + numéro)
Adresse ligne 2
Ville
État/Province
NPA/Localité
Personne répondante et autorisée à engager l'organisme
Personne répondante et autorisée à engager l'organisme (administrateur, gérant...)
*
Madame
Monsieur
Nom et Prénom
*
Nom
Prénom
Adresse
*
Adresse ligne 1 (rue + numéro)
Adresse ligne 2
Ville
État/Province
NPA/Localité
N° de téléphone professionnel
*
Lieu et date
*
Adresse e-mail
*
example@example.com
*
Je confirme que ces informations sont correctes et à jour.
*
Le (la) soussigné(e) déclare avoir pris connaissance et accepte les conditions générales d'Eli10.
Envoyer
Should be Empty: