Formulaire d'avis d'arrivée
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Nom de l'organisme
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Inscrit au registre du commerce
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Energies et fluide consommés
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Electricité
Eau
Lieu de consommation
Adresse
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Adresse ligne 1 (rue + numéro)
Adresse ligne 2
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État/Province
NPA/Localité
Étage et situation
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Date d'entrée
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Day
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Month
Year
Étiez-vous
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Propriétaire
Locataire
En colocation
Sous-locataire
Gérance
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Nom et prénom de l'ancien occupant (si connu)
Nom
Prénom
Adresse de facturation
Adresse de facturation (à remplir si différente du lieu de consommation)
Adresse ligne 1 (rue + numéro)
Adresse ligne 2
Ville
État/Province
NPA/Localité
Personne répondante et autorisée à engager l'organisme
Personne répondante et autorisée à engager l'organisme (administrateur, gérant...)
*
Madame
Monsieur
Nom et Prénom
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Nom
Prénom
Adresse
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Adresse ligne 1 (rue + numéro)
Adresse ligne 2
Ville
État/Province
NPA/Localité
N° de téléphone professionnel
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Lieu et date
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Adresse e-mail
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Le (la) soussigné(e) déclare avoir pris connaissance et accepte les conditions générales d'Eli10.
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