กรอกข้อมูลเพื่อขอแบบและเบี้ยประกันสุขภาพผู้ใหญ่เจ้าค่ะ
วันเกิดผู้ขอทำประกัน
*
-
Day
-
Month
Year
วัน/เดือน/ปี
เพศของผู้ขอทำประกัน
*
Please Select
หญิง
ชาย
ขอข้อมูลเพื่อให้กองหน้าแม่มณีติดต่อท่านเจ้าค่ะ
ชื่อจริง หรือ ชื่อเล่นก็ได้เจ้าค่ะ
*
LINE ID : กองหน้าแม่มณีจะติดต่อผ่าน LINE เป็นหลัก
*
เบอร์โทรศัพท์ : เผื่อ ADD LINE ไม่เจอ จะได้โทรหากันได้
*
กรณีเป็นลูกค้าแม่มณีอยู่แล้ว แจ้งชื่อกองหน้าที่ดูแลท่านได้เลยเจ้าค่ะ
แบบประกันที่สนใจ อยากได้ข้อมูลประกันแผนไหน คลิกเลือกได้เลยเจ้าค่ะ (เลือกได้มากกว่า 1 แผนนะเจ้าคะ)
แบบประกันที่สนใจ อยากได้ข้อมูลประกันแผนไหน คลิกเลือกได้เลยเจ้าค่ะ (เลือกได้มากกว่า 1 แผนนะเจ้าคะ)
*
หรือสนใจแบบประกันสุขภาพผู้ใหญ่อื่นๆ ระบุแผนมาได้เลยเจ้าค่ะ
งบประมาณเบี้ยประกันต่อปี
*
โรงพยาบาลที่ใช้ประจำหรือคาดว่าจะใช้
*
น้ำหนัก/ส่วนสูง
*
ประวัติสุขภาพ เช่น การนอน รพ. ในช่วง 5 ปีที่ผ่านมา หรือ โรคประจำตัว เช่น เบาหวาน ความดัน หัวใจ ไขมันในเลือดสูง, SLE, ซึมเศร้า, ออฟฟิศซินโดรม, กระดูกสันหลังทับเส้นประสาท, เนื้องอก ซีสต์, G6PD, ผนังหัวใจปิดไม่สนิท ฯลฯ
ข้อมูลอื่นๆที่อยากแจ้งแม่มณี
ท่านได้รับข้อมูลนี้จากที่ใด
*
คนรู้จักแชร์ให้
เห็นเองจาก Facebook
เห็นเองจากใน Line
อยากให้ส่งข้อมูลให้แบบไหน
*
ส่งมาทางไลน์ เดี๋ยวอ่านเอง
โทรมาอธิบายหน่อยก็ดี
นัดอธิบายผ่าน ZOOM ก็ได้
เจอหน้า พูดคุย นัดมาได้เลย
Submit
Should be Empty: